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广州市“菁英计划”留学项目申请书 申请人姓名： 所学专业： 申请留学专业： 所在单位： 申请留学学校： 推荐导师姓名： 申请日期： 广州市“菁英计划”留学项目领导小组办公室制 2011年1月  一、基本信息 姓名(中文)： 姓名(拼音): 贴照片处 性 别: 出生日期: 身份证号: 出生地: 民 族: 婚姻状况: 最高学历: 最后毕业学校: 最后毕业时所学专业: 已获最高学位: 获最高学位时间: 获最高学位方式: 现学习单位： 单位类别: 入学时间: 在读年级: 学习单位地址: 所在院系: 学习单位邮编: 学习单位电话 家庭通讯地址: 家庭通讯邮编: 家庭联系电话: 移动电话: 电子信箱: 个人简历（主要学习和工作经历）：  二、申请留学情况 留学专业名称: 具体研究方向: 重点资助学科专业代码及名称: 计划留学单位: 计划留学日期: 申请留学期限: 申请资助期限: 计划留学单位是否收取注册费及其他费用: 费用名称: 费用金额: 是否享受过国家留学基金资助: 最后一次资助出国日期 最后一次资助回国日期: 是否申请学费 申请学费总额 是否同意定向培养 所在单位部门如具有以下情况,请列出具体名称: 国家重点学科 国家/教育部重点实验室/工程中心 国家重大项目 三、外语水平 外语语种: 外语程度: 考试种类: 考试时间: 总成绩: 分项成绩: 考试种类: 考试时间: 总成绩: 分项成绩: 四、国内接受高等教育或进修经历 时 间学校/单位名称主修专业/内容学习方式所获学位/证书时间学习/工作所在地区/单位名称经费来源在外身份学习/从事专业使用语言1.著作/论文题目发表时间刊物名称卷/期/页收录情况主要合作者排名名 称批准时间专利号批准号排名3. 承担或参与科研项目名 称时 间项目编号批准立项部门排名及职责4. 获得奖励情况名 称 时 间 等级 授奖部门 八、研修计划  九、国外导师 导师姓名 专业技术职称 职 务 国内或国际知名组织中任职情况 个人网页： 简介（主要包括： 工作经历、主要研究领域；近5年出版的著作及发表的重要论文、主持的重点科研项目及所获重要学术成果、奖励。） 十、国内导师 导师姓名 专业技术职称 职 务 国内或国际知名组织中任职情况 个人网页： 简介（主要包括： 工作经历、主要研究领域；近5年出版的著作及发表的重要论文、主持的重点科研项目及所获重要学术成果、奖励。） 十一、申请人保证出国留学申请单位推荐意见表 7