爱佑慈善基金会孤贫先心病患儿手术治疗项目资助申请书爱佑.PDFVIP

爱佑慈善基金会孤贫先心病患儿手术治疗项目资助申请书 爱佑慈善基金会“爱佑童心”项目组： 我是____________ （患儿姓名）的监护人。该儿童患有先天性心血管病，因家 庭经济收入较低，无力承担全部手术费用，现向爱佑慈善基金会“爱佑童心”项目 组申请资助，以协助完成患儿手术治疗。 作为监护人，我们充分了解先天性心血管病手术作为医疗行为所存在的不确定 性及各种风险，并已做好认定手术方案及承担手术风险和后果的准备。我们承诺按 照项目组的有关要求接受术前检查、到定点医院手术治疗。我们知道，爱佑慈善基 金会只在手术费用上给予我们资助，不承担手术效果、手术风险等方面的责任，任 何医患之间的法律纠纷将由定点医院和患者家属双方自行解决。 同时，我们同意为帮助宣传该项目，爱佑慈善基金会可以在报刊、杂志、书籍、 电影和电视等各类媒体上无偿使用我的家庭和子女的照片，我将不对此提出异议并 将积极配合项目的宣传活动。此外，我们同意将患儿病历等相关文件提供给爱佑慈 善基金会，以供其详细了解患儿的病情、手术及康复状况。 监护人：_____________ （签字） 2O 年 月 日 本申请书的递交并不代表已经获得项目救助，请患儿家长务必在出院前与医院项 目联系人确认是否获得资助。提前将申请表交到医院的患儿，入院时请与医院项目 负责人联系，告知患儿已入院，否则无法予以资助。 该项目申请不收取任何费用。如审核通过，救助款将直接拨付到医院。 1 / 7 患 儿 日 常 粘 贴 处 生 活 照 片 全 家 合 粘 贴 处 影 照 片 备注：全家合影照片最好是在自家住房前的合影（此页是必填项） 2 / 7 爱佑慈善基金会“爱佑童心”项目资助申请审核评估表 一、 基础资料（手写） 患者姓名 性别 民 族 患儿照片粘 贴处或提供 出生年月日 家庭住宅电话 一张患儿近 患儿身份证号 期生活照 移动电话 父亲 母亲 (必填两个当地 电话) 爷爷或奶奶 其他亲戚 所在省 所在市 所属县 详细地址 与患者 户籍 监护人姓名