柳州居家养老需求状况调查问卷.docVIP

问卷编号：□□□□□ 柳州市居家养老需求状况调查问卷 尊敬的老人家：您好！ 我是柳州市居家养老需求状况调查组的访问员。根据广西老龄委和市老龄委的部署，正在进行“柳州市居家养老需求状况调查”。按照科学的抽样方法，我们有幸将您选为全市42万老年人的代表。通过您的生活状况和愿望，我们希望增强对当前全市老年人对居家养老需求的认识，并以此为基础，为市政府制定适合我市的老年人居家养老政策提供科学依据。希望得到您的支持。 现在请允许我向您简单介绍什么是居家养老：居家养老是指老年人按照传统的生活习惯，选择居住在家庭中，而不是入住在养老机构，安度晚年生活的养老方式。居家养老的服务内容是上门进行个案服务。根据老年人年龄、自体和经济状况的不同，服务分为免费、低偿和有偿三类。 祝您健康长寿，万事如意！ 受访者姓名： 地址： 市 路 社区 巷（里） 门牌号 受访者电话： 访问员姓名： 访问编号： 访问开始时间： 月 日 时 访问结束时间： 月 日 时 初步检查 审卷 复核 编码 录入 A1、本次调查的对象您家里60周岁以上的老年人。请问您家年龄在60周岁和60周岁以上的成员有几人？ 1、1人→调查此人！ 2、 人→请选择生日最接近7月1日的老人进行访问 A2、[访问员观察]被访者性别：1、男 2、女 A3、请问您年龄多大？ 岁。 A4、您的受教育程度是： 1、不识字 2、小学 3、初中 4、高中/中专 5、大专及以上 A5、您现在居住的房子是：【单选】 1、商品房 2、房改房 3、租私房 4、廉租房 5、其它 A5-1、房子的建筑面积是多大？ 平方米 A5-2、请问这套房子的产权属于谁？ 1、本人和配偶 2、儿女 3、政府或其它人 A6、请问您现在有多少个子女？ 现有子女 人；其中儿子 人；女儿 人。 A7、与您一起同吃同住的家庭成员有：【可多选】 1、父母 2、配偶 3、子女 4、儿媳或女婿 5、（外）孙子孙女 6、其它亲戚 7、自己一个人居住 【访问员请注意：A7题若没有回答“2、配偶”，请追问A8题】 A8、请问您的配偶是：【单选】 1、配偶与其它子女一起住 2、我们已离婚 3、配偶去世 4、本人未婚 5、其它 【访问员请注意：A7题若没有回答“子女”，请追问A9、A10题】 A9、请问您的子女是：【可多选】 1、在其它城市生活 2、在本城市生活 3、没有子女或已去世（跳问A11） A10、请问您的子女每月给您生活费吗？【单选】 1、给一些，平均每月 元左右 2、几乎不给 3、完全不给 A11、当您需要看病时，子女能陪您去吗 1、能 2、不能 3、还不需要 A12、当您不方便自己去购买日常用品时，子女能帮助您购物吗 1、能 2、不能 A13、您觉得子女的经济状况属于哪一类？ 1、很宽裕 2、比较宽裕 3、大致够用 4、有些困难 5、很困难 A14、请问您个人每月的总收入是多少？【单选】 1、5000元以上 2、3000-4999元 3、2500-2999元 4、2000-2499元 5、1600-1999元 6、1200-1599元 7、800-1199元 8、400-799—元 9、399元以下 10、无收入 A15、您收入的来源有哪些？：【可多选】 1、离退休费 2、基本养老保险金 3、务工收入或自己创收 4、子女赡养 5、政府救助、集体救助 6、企业养老军补贴 7、其它（请注明） A16、请问您的子女在经济上是否需要您负担？ 1、需要 2、不需要 A17、您的子女需要您经济负担的原因是什么？ 1、子女下岗 2、身体残障 3、学生 4、其它 A18、您（和老伴）给自己存了一笔养老用的钱吗？ 1、存了………………续问A18-1、A18-2题 2、没存………………跳问A19题 A18-1、您总共存了多少钱？ 元 A18-2、您觉得靠这笔钱今后够养老吗？ 1、够 2、不够 3、不好确定 A19、请问您现在购买股票、基金或国货券吗？