保险理赔工作流程及注意事项.doc-丽水学院.docVIP

2013学年丽水学院保险工作注意事项及理赔流程 一、城镇居民医疗保险 1．缴费额度：80元/人。 2．具有莲都区户籍的残疾学生，低保、特困等学生费用由财政补贴，相关证明材料复印一式一份；具有莲都区户籍的少数民族学生费用由财政补贴50%，个人缴纳50%。 3．普通门诊不需任何证明材料，在定点医疗机构当场出示医保卡后，实行当场报销制度。当场不出示医保卡，则不能享受优惠政策。 4．因意外伤害理赔的学生填写“城镇居民医疗保险意外伤害证明”，见表1， 经二级学院、校学生处审核、盖章后，连同身份证、病历、治疗费用票据原件前往丽水市莲都区人力资源和社会保障局办理理赔。 5．因病住院理赔的学生填写“城镇居民医疗保险住院理赔证明”，见表2，经二级学院、校学生处审核、盖章后，连同身份证、病历、治疗费用票据原件前往丽水市莲都区人力资源和社会保障局办理理赔。 6．学生因病、因意外伤害住院，在住院7天内必须出示医保卡，否则不能享受理赔。由丽水市定点医疗机构转到外市（区）住院治疗的学生，须由原治疗机构出具转院证明，在外市（区）治疗的学生须在结束所有治疗后6个月内办理理赔工作。 7．本学期缴纳的保险费正式生效时间为2014年1月1日——12月31日。新生2013年9月1日——12月31日享受保险但不发放医保卡，不办理理赔工作，所有相关费用票据由新生自行保存，从2014年1月1日开始办理理赔工作，老生相关工作照常进行。 8．医保卡作为城镇医疗保险的工作用卡，每位学生应自行妥善保管，若发生丢失等情况，由二级学院、学生处开具相关证明（表格格式见表3），持本人身份证到补办。 9. 莲都区人力资源和社会保障局地址：丽水市莲都区丽青路25号，咨询电话：2138271、2621995、2278060。 表1 城镇居民医疗保险意外伤害证明 出险人姓名 性别 年龄 申请人姓名 与出险人关系 联系电话 申请人证件名称 证件号 出险经过及结果（时间、地点、事故经过、就诊医院） 申请人签名： 班主任签名： 学校盖章处： 注：申请理赔时请提供莲都区范围内开户的中国建设银行帐号方可转帐；另需携带病历；门诊发票；城保医保卡。 表2 丽水学院城镇居民医疗保险住院理赔证明 姓 名 性 别 年 龄 所属学院 班 级 联系电话 证件名称 证件号 住院治疗经过、结果（时间、疾病名称、就诊医院） 申请人签名： 二级学院审核意见： 负责人（盖章）： 年 月 日 学校审核意见： 经办人（盖章）： 年 月 日 注：理赔时携带病历、费用票据、身份证件、医保卡。 表3 证 明 莲都区人力资源和社会保障局： 系丽水学院 学院 班学生，身份证号码： ，该生遗失城镇医疗保险卡，现往贵处办理补办医保卡事宜，特此证明。 二级学院（盖章）： 年 月 日 学生处意见： 年 月 日 附 丽水市莲都区城乡居民基本医疗保险医疗待遇一览表 2013.08.18 基本医疗待遇 待遇分类 人员分类 起付标准 报销比例 年度统筹 最高支付额 住院 成年人 社区卫生机构 400 起付线以上80% 10万元 一、二级 600 起付线以上75% 三级 1000 起付线以上70% 未成年人 （学生儿童） 社区卫生机构 100 起付线以上90% 一、二级 300 起付线以上85% 三级 500 起付线以上80% 门诊特殊病种 成年人 1000元 按住院比例报销 未成年人（学生） 门诊统筹 不区分人员性质，在社区卫生服务机构（包括卫生院）报销30%，其他定点医疗机构实行当场报销10%。 400元 学生(含幼儿园儿童)风险补偿 意外伤害门诊报销 学生因意外受伤门诊医疗费用起付标准为50元，起付线以上按实报销，年度最高支付2000元。 意外或疾病死亡补偿 20000元 意外或疾病致残补偿 根据伤残等级，补偿5000-20000元。