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以醫療機構立場全民健保現況 台北醫學大學附設醫院 醫事室主任 江琇琴 ching@.tw 94.06.06 大綱 健保政策概述 總額支付制度配套措施之演變 分級醫療 支付標準相對值表導入 家庭醫師整合計畫 94年健保節流措施 住院病例組合(CMI) 本土版DRG新制 醫療資源共享試辦計畫 醫療費用成長監控 健保IC卡上線 民眾就醫面 正面： 醫療給付多又廣 保險費低廉 部分負擔低 就醫少有限制 負面： For everyone but not for everything 給付「量大額小」項目，不符保險精神（Moral Hazard) 民眾逛醫院與醫療院所服務過量問題 醫療體系面-醫療體系失衡 論量計酬 診察費、住院費用偏低 藥價偏高 檢查/檢驗潛在利潤 醫院擴充門診，基層萎縮 總額支付制度推動時程 推動醫療給付改善試辦方案 早期診斷、正確治療、提昇治療品質 子宮頸癌(90年10月起實施） 乳癌（90年11月起實施） 提高確診率及完治率 肺結核(90年11月起實施） 醫療院所定期追蹤病患並提供疾病管理照護 糖尿病、氣喘(90年11月起實施） 慢性肝炎、高血壓、精神疾病 家庭醫師整合性照護制度試辦計畫(92年3月) 健保政策方向 一、訂定及實施急、重症醫療給付保障方案 二、訂定及實施藥費控管方案 三、訂定及實施門、住診醫療費用結構比率調整方案 四、落實支付標準合理化，擴大實施論病例計酬項目 五、擴大實施論質支付制度試辦計畫 六、研訂手術死亡率相關品質監控指標 總額預算之基本意義 財務風險與責任的轉移 保險機構 醫療提供者 發揮自主與自控的精神 保障品質與節制浪費 總額支付制度之演進 點值固定、點值浮動，鼓勵部門(目標制) 、抑制部門(上限制) 自主管理 卓越計劃 門住診比率調整 地區總額、層級總額、醫院個別總額 單一點值 94年醫院總額 門住診單一預算 分醫院層級不分個別醫院 ABC分級審查加強管控異常醫院 初級照護 定義 比例高的加強審查 閾值審查 93年總額結算 94年第一季基層總額點值推估 94年第一季醫院總額點值推估 分級醫療政策目標 藉由診所與醫院的分工與合作，建立健全的基層照護體系與轉診網絡，使病人能就近在診所獲得完整的基層醫療照護(primary care)與部分專科服務 醫院除提供住院急、重症照護外， 門診應以專科門診、及其他以醫院為基礎的門診診療（如化療、轉診、轉檢等）。 目的 發展西醫門診分級醫療指標，供衛生署政策及醫院形塑新角色參考 從醫療資源使用效率之觀點，定位醫院角色（定義病人適合就醫之醫療院所層級），落實分級醫療之理想 引導醫院選擇未來服務提供方向（保留什麼/放棄什麼，以合理控制醫院預算 ）之參考；非用於禁止醫院或診所服務哪些病人（不鼓勵，但不禁止院所服務非屬該層級院所分工之病人） 研究設計 健保西醫門診申報資料明細檔 ICD-9-CM CCS 分類 CCS依院所層級分布 集群分析結果 以就醫層級型態分為三群結果最佳 R2高,相鄰兩集群相似程度低,集群內成員差異小 Ａ類:多數在診所或地區醫院就醫(78)； B類：各層級皆適合就醫(55) ； C類：多數在地區教學或以上層級醫院就醫(147) 越級就醫 非適合層級就醫率（申報件數占總件數百分比） 建立品質導向的支付制度—醫療費用支付標準相對值表導入 第二版全民健康保險醫療費用支付標準相對值表於93年1月完成。 依全民健康保險法第五十一條規定，於醫療給付協議會議通過，導入修正「全民健康保險醫療費用支付標準」。 自93年7月1日起實施。 Resource-Based Relative Scale（醫療資源相對值表） 家庭醫師制度整合性試辦計畫 試辦時間：自92年3月1日起 執行策略： 建立社區醫學服務模式 成立「社區醫療群」 成立「共同照護門診」 建立社區照護網絡 目前試辦情形： 截至92年底，全國已有24個社區實施試辦計畫。 93年試辦計畫目標：200家，截至93年6月底，已核定137個社區醫療群 。 94年健保節流措施 減少門診就醫次數 利用IC卡之功能，推動門診高利用者之就醫輔導計畫：輔導前1年門診就醫次數超過200次之個案。 利用IDC回傳資料，針對醫療利用異常者進行及時輔導計畫：輔導健保IC卡上傳資料每月門診就醫次數大於30之保險對象。 調整門診合理量。（本年度基礎值前年門診量相較前一年度減少5190人次） 加強宣導「減少就醫，疼惜健保」，以降低每人平均門診次數。 94年健保節流措施(續) 減少大型醫院初級照護 。 加強違規院所查核。 對於健保藥品中，有「低含量藥品藥價高於高含量」及「學名藥品藥價高於原開發廠藥品」之異常品項，進行監控及藥價調整，預計約可節省1億元藥費支出。