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新安東京海上產物保險(股)公司草屯通訊處 南投縣幼兒教育事業學會保險理賠服務窗口 服務性質 服務人員 公司電話 公司傳真 行動電話 e-mail 行政窗口 王智穎 049-2381797-114 049-2353579 0937-785308 jo@.tw 協辦窗口 楊坤明 049-2381797-110 049-2353579 0925-882506 ykm@.tw 注意事項： ※申請保險理賠之所需表件 (1.理賠申請書2.診斷書正本3.收據正本4.受益人身分證影本或戶口名簿影本5.匯款同意書6.存摺影本)。 ※理賠申請書請於左下角蓋園所大小章，法定代理人章，並於申請表內填寫被保險人姓名、生日、身份證、事發情形。 ※診斷證明需為正本（可於醫療院所開立多份），收據如非正本需請醫療院所蓋章。 ※資料齊全後即可與行政窗口連絡，將派員親至園所收件。 新安東京海上產物保險股份有限公司 TOKIO MARINE NEWA INSURANCE CO., LTD. 總公司電話：(02)8772-7777 總公司傳真：(02)2711-8243客服專線：0800-015015傷害暨健康保險部理賠收10488台北市中山區南京東路三段130號8樓 個人(個責) 團體(僱主) 傷害險理賠申請書 賠 案 號 碼： 申 請 日 期： 送件人員及電話： 保單號碼 被保險人姓名 要保人(單位) 身分證號碼 被保險人身份 □本人 □員工 □子女 □父母 出生日期 　　　年　　　月　　　日 被保險人e-mail @ 聯絡地址 職業/職務： 聯絡電話 （　 　） 就診醫院 事故日期 　　　年　　　月　　　日　　　時 入院日期 　　　年　　　月　　　日　　　時 事故地點 出院日期 　　　年　　　月　　　日　　　時 警方處理單位 分 局／派出所：處理警員／電話： 治療情形 □治療中□門診中，病歷號碼：□已痊癒□住院中，病房號碼： 申請項目 □身故(喪葬)保險金　□殘廢保險金　□實支實付保險金　□日額給付保險金 □其它___________ 事故發生原因、經過及處理情形（請務必詳述）： 是否已申請其他保險公司理賠？□否 □是，保險公司：　　　 　　　　　　 　　　申請日: 付 款 方 式 □ 支票逕寄受益人　　　 匯款同意書　茲聲明理賠申請書之請求，如蒙　貴公司核定給付，本人同意　貴公司將全部賠款匯入下列帳戶，若因資料有誤，造成延誤時由本 人自行負責，絕無異議。此 致　　新安東京海上產物保險股份有限公司 □ 支票由營業代轉　　　 □ 匯 款 受款人戶名： 代 理 人身分證字號： 簽名蓋章： 金融機構名稱： 　　　　　　　　　　　農漁會銀行庫 　　　　　　　　　　支庫分行 銀行代號： 匯 款 帳 號： -- -- -- 說明：1.以支票給付保險金者較匯款慢，且可能因郵件往返延誤，建請以匯款為之，較為便利輕鬆。2.匯款銀行需為通匯銀行。3.若受益人多於一人時，各受益人須另分別填寫金融匯款資料。4.匯款帳戶須為受益人本人，並請檢附身分證正反面及存摺戶名帳號資料影本。5.被保險人如未成年且無銀行帳號，應檢附被保險人及法定代理人之戶籍謄本。 同 　 　意　 　書 1、茲特聲明本申請書所填寫各項資料均屬真實情形，否則願放棄保險單之一切權益。 2、因申請保險金之需要，本人(為□被保險人□受益人□法定代理/監護人)同意　貴院、診所、警分局、派出所、保險公司或相關單位將被保險人有關曾經接受過診療之病症、病歷、帳項、保險事故之筆錄報告、法院資料等，提供予新安東京海上產物保險股份有限公司以為參證之用（本同意書影本與正本具同等效力）。 此致　　各有關醫院（診所）、警分局、派出所、保險公司 要保單位蓋章(團傷及僱主險請加印) 被保險人簽 章　　　　　　　　　 　　 　　　 （本欄需由被保險人親簽蓋章，如被保險人身故，請由受益人簽章） 法定代理人或監護人親簽章　　　　　　　　　 　　 　　　 理賠申請各項保險金應檢具文件 身故(喪葬)保 險 金 殘　廢保險金 醫療給付（實支實付） 醫療給付（日額給付） 責任險第三人體傷給 付 責任險第三人財損給 付 理賠申請書 √ √ √ √ √ √ 受益人身分證明（例：身分證正反面影本、…） √ √ √ √ √ √ 意外傷害(損失)證明文件 √ √ √ √ √ √ 保險卡（單）或其謄本 √ √ √ √ √ √ 死亡診斷書或相驗屍體證明書或法院死亡宣告判決 √ 被保險人全戶戶籍謄本