10.12.9抗菌药物的临床合理使用.pptVIP

为何要合理？ 提高疗效 降低不良反应 降低医疗成本，节约医疗资源 减少或减缓细菌耐药性发生 耐药细菌涌现 MRSA 甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌 hVISA 异质性万古霉素中介的金黄色葡萄球菌 VRE 万古霉素耐药的肠球菌 PRSP 青霉素耐药的肺炎链球菌 泛耐药的鲍曼不动杆菌 泛耐药的铜绿假单胞菌 产ESBL的肠杆菌 产金属β内酰胺酶的肠杆菌——近期涌现的“超级细菌” 难辨梭状芽孢杆菌 什么是合理？ 该用时用，不该用时不用——指征 该用时选对药，用好药——正确选药和给药 更换药物时要有依据——保障疗效 用药中必要的监测——规避严重不良事件 如何做到合理？-临床 指征：有细菌感染者，方可考虑使用抗菌药物 非指征： 未确定有感染者：如许多发热待诊者 发热不一定是感染，而可能为药物热、自身免疫疾病、血液系统疾病等 病毒感染，最常见的是上呼吸道病毒感染 上感时如无扁桃体脓点、流脓涕或中性粒细胞分类增多，不需要使用 细菌为定植或污染时 培养结果回后，要依据临床表现等判断是感染、污染或定植 痰培养中常见的定植或污染菌 念珠菌（如果没有其他部位培养阳性） 确定的念珠菌肺炎极为罕见，除非继发于播散性念珠菌病 痰培养出念珠菌，往往提示口咽部菌群失调 嗜麦芽窄食单胞菌 洋葱伯克霍尔德菌 嗜麦芽和洋葱两菌很少引起肺炎，除非患者有囊性纤维化病 凝固酶阴性葡萄球菌 弗劳地柠檬酸菌（枸橼酸菌） 阴沟肠杆菌 肠球菌 木糖氧化产碱杆菌 痰培养中常见的可能致病菌 金黄色葡萄球菌 Staphylococcus aureus 肺炎链球菌 Streptococcus pneumoniae 流感嗜血杆菌 Haemophilus influenzae 大肠埃希菌 Escherichia coli 肺炎克雷白菌 Klebsiella pneumoniae 粘质沙雷菌 Serratia marcescens 铜绿假单胞菌 Pseudomonas aureginosa 鲍曼不动杆菌 Acinetobacter baumannii 卡他莫拉菌 Moraxella catarrhalis 注意：这些可能致病菌并非一定是真正的致病菌，也可能引起定植， 必须结合临床判断！ 血培养中常见污染菌 凝固酶阴性葡萄球菌 微球菌 棒状杆菌 丙酸杆菌 血培养：推荐双瓶双侧送检，至少要在两个不同穿刺点采血分别送检 血培养中分离出凝固酶阴性葡萄球菌：感染或污染？ 有以下情况之一且伴有败血症临床表现者，考虑为感染可能性大 两次或两次以上血培养均为凝固酶阴性葡萄球菌； 其他部位也分离到凝固酶阴性葡萄球菌； 安置有中心静脉置管或动静脉造瘘管或其他人工植入物； 静脉吸毒者考虑有三尖瓣心内膜炎时。 降钙素原检测有助于指导抗菌药物使用 降钙素原PCT在系统炎症反应综合症（SIRS）、败血症、急慢性肺炎、急性胰腺炎、活动性肝炎、创伤等患者血清中显著升高 在局部感染、病毒感染、慢性非特异性炎症、癌症发热、移植物宿主排斥反应或自身免疫性等疾病时PCT不增加或轻微增加 PCT敏感性高，特异性较强，且在严重细菌感染（2-3h后）早期即可升高，具有重要诊断价值，可用于各种临床情况的鉴别诊断； PCT浓度和炎症严重程度成正相关，并随着炎症的控制和病情的缓解而降低至正常水平，因而PCT又可作为判断病情与预后以及疗效观察的可靠指标。 PCT用于全身感染的鉴别 PCT 0.5 不太可能是全身感染，可能是局部感染 PCT ≥0.5 且2 可能是全身感染，但也可能是其他原因导致PCT升高 PCT ≥2且 10 除非已知其他病因，否则很可能为全身感染 PCT ≥10 严重的全身感染 PCT单位为ng/ml PCT用于指导下呼吸道感染用药 PCT 0.1 不是细菌感染，不用抗菌药物 PCT ≥0.1 且0.25 细菌感染可能性小，不推荐用抗菌药物 PCT ≥ 0.25 且 0.5 可能为细菌感染，考虑用抗菌药物 PCT ≥ 0.5 很可能存在细菌感染，推荐用抗菌药物 PCT单位为ng/ml 如何做到合理？-临床 选药与用药 选药的三种常见情况 经