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Company Logo 经皮肾镜气压弹道碎石术后残留结石的处理 喀什地区第二人民医院 泌尿外科 主讲人：罗提普拉 Contents 导致术后结石残留的主要原因 1 残留结石的处理方法 2 体外碎石适应症，禁忌症，并发症 3 预防残留结石 4 导致术后结石残留的主要原因 ① 解剖因素 : 肾内集合系统解剖异常或有开放手术史 。 小肾盂 、 肾盏分支较多 ,既往有肾脏开放手术史的患者 , 存在不同程度肾内集合系统解剖结构的异常 ,单一穿刺通道镜体难以观察到所有的肾盏是导致结石残留的主要原因之一 。而肾盂宽大 、 肾盏分支较少 , 盏颈相对宽畅的鹿角状结石通过一期手术可以完全清除结石 。 ② 部分结石位置比较隐蔽或结石粉碎后停留在扩张的肾盏内 。 肾盂 、 肾盏扩张重度积水患者 ,结石散落在不同的扩张肾盏内也不容易被完全清除 。 ③ 结石所在肾盏盏颈狭小 ,或肾盏憩室内结石 。 盏颈狭小 , 或合并有肾盏憩室内结石时 , 内镜观察过程中容易被忽视而致结石残留 。 ④ 腔内手术本身的局限性 : 皮肤角度的限制 ,镜体检查范围的限制 ,穿刺通道位置的限制 。 选择适当的穿刺取石径路 ,可以最大程度地清除结石 ,降低一期结石残留率 。 ⑤ 术中出血以及肾盂内维持高压冲洗 ,肾盂内压力长时间升高时即会出现冲洗液外渗至腹膜后间隙或肾静脉返流 ,导致全身性感染[ 4 ]等原因不允许长时间操作也是结石残留的原因之一 。 体外碎石 基本原理： 冲击波发生（液电）的基本原理是通过高电压、大电流、瞬间放电，在放电通道上形成一个高能量密度的高温、高压等离子区，将电能迅速转换为热能，光能、力能和声能，放电过程中放电通道急剧膨胀，在水介质中形成压力脉冲，也就是冲击波。除液电冲击波源外，尚有电磁波源、压电晶体波源等冲击波源。 体外碎石 一般而言，所有的碎石机都由最基本的两部分组成，即能够粉碎结石的冲击波源和对结石的精确定位系统，冲击波源是碎石机的核心。从冲击波源上又分为液电式冲击波源与电磁式冲击波源等。 液电式机型： 优点有技术相当成熟，效果安全可靠；由于电极尖的磨损，焦点容易飘移，所以临床上每个病人需要用一根新电极以确保碎石效果。缺点是更换电极频繁。 电磁波源机型：电磁机型由电磁圈发生脉冲磁场产生冲击波。优点有噪声小，不用更换电极，放电基本稳定，焦点不容易偏移，缺点有焦点压强较低，复碎率增高。 体外碎石 定位系统 ESWL的定位，就是利用有关设备确定结石在人体内的位置，并将结石精确地移至冲击波焦斑区的过程。定位系统是体外碎石术成功与否的关键因素之一。目前，多数碎石机采用X线监视系统或者B超系统进行定位，这二种方式各有特点，又互为补充。 X线定位机型：因为尿石症患者中绝大部分为阳性结石（占95%以上），这种机型相对于结石定位来说是一种保险型的碎石机，定位方便简捷。在B超无法定位的情况下，X线定位系统能发挥作用，帮助准确定位碎石，且可以在碎石过程中实施跟踪碎石效果以决定医生的判断力并制定术中治疗方案。由于X线具一定的辐射性对医院碎石的要求管理严格，其成本高于其他碎石机型。目前国际公认的唯一金标准碎石机--------DORNIER HM3型X线定位碎石机。 体外碎石适应症： 90%以上的泌尿系统结石可以采用体外冲击波碎石术进行治疗:?? 1.肾结石:?直径小于或等于2厘米的肾盂结石体外冲击波碎石为最佳选择。2-3厘米的结石一般仍为首选，但往往需要多次碎石。对于难治的直径大于4公分以上铸状或者鹿角状结石，可根据具体情况选择治疗方案，首选经皮肾脏穿刺碎石术，如果进行体外冲击波碎石治疗，应先安置双J形输尿管导管，避免碎石术后结石碎屑形成“石街”堵塞输尿管。?? ?2.输尿管结石:?输尿管各段结石均可行体外冲击波碎石术进行治疗。但那些在输尿管内停留时间较长或结构致密及边缘毛刺的结石治疗效果较差。体积较大如直经2厘米以上或经多次碎石治疗后效果不理想的结石，可改用输尿管镜碎石方法治疗。? 3.膀胱结石:?一般可采用体外冲击波碎石治疗。对较大膀胱结石可采取腔镜钬激光碎石。? ?4.尿道结石:?尿道结石不适宜直接体外冲击波碎石。具体情况区别处理。? 5.后尿道结石：经尿道黏膜麻醉润滑剂麻醉后，采用前端钝圆的尿道探子将结石推入膀胱，然后按膀胱结石进行处。碎石前应留置导尿管。?? 体外碎石禁忌症： ???一.绝对禁忌症:?? ????1.?戴有心脏起博器的患者急性心梗。 ?2.?妊娠期。 3.结石远端尿路器质性梗阻，主要原因有：先天畸形、手术后尿狭窄、息肉、肿瘤等。有梗阻存结石破碎后也不易排出，而且碎石颗粒会加重梗阻，因此这类病人不宜进行体外冲击波碎石