2型糖尿病患者随访服务记录表.docVIP

附件 2型糖尿病患者随访服务记录表 姓名：????????????????????????????????????????? 编号□□□-□□□□□ 随访日期 ? ? ? ? 随访方式 1门诊2家庭3电话? □ 1门诊2家庭3电话? □ 1门诊2家庭3电话? □ 1门诊2家庭3电话? □ 症? 状 1无症状 2多饮 3多食 4多尿 5视力模糊 6感染 7手脚麻木 8下肢浮肿 9 体重明显下降 □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ 其他 其他 其他 其他 体 ? 征 血压（mmHg） ? ? ? ? 体重（kg） / / / / 体质指数 / / / / 足背动脉搏动 1 未触及2 触及???? □ 1未触及2 触及???? □ 1 未触及2 触及????? □ 1 未触及2 触及??? □ 其? 他 ? ? ? ? 生 活 方 式 指 导 日吸烟量 ???? /　　? 支 ???? /　　? 支 ???? /　　? 支 ???? /　　? 支 日饮酒量 ???? /　??? 两 ???? /　??? 两 ???? /　??? 两 ???? /　??? 两 运? 动?????????? ?? 次/周??? 分钟/次 ?? 次/周??? 分钟/次 ?? 次/周??? 分钟/次 ?? 次/周? ??分钟/次 ?? 次/周??? 分钟/次 ?? 次/周??? 分钟/次 ?? 次/周??? 分钟/次 ?? 次/周??? 分钟/次 主食（克/天） / / / / 心理调整 1良好 2一般 3差?? □ 1良好2一般 3差?? □ 1良好2一般 3差?? □ 1良好 2一般 3差?? □ 遵医行为 1良好 2一般 3差?? □ 1良好2一般 3差?? □ 1良好2一般 3差?? □ 1良好 2一般 3差?? □ 辅 助 检 查 空腹血糖值 ?????????????? mmol/L ??? ??????????mmol/L ????????????? mmol/L ?????????????? mmol/L 其他检查* 糖化血红蛋白????? ％ 检查日期：??? 月??? 日 ???????????????????? ???????????????????? ???????????????????? 糖化血红蛋白????? ％ 检查日期：??? 月??? 日 ???????????????????? ???????????????????? ?????????????? ?????? 糖化血红蛋白????? ％ 检查日期：??? 月??? 日 ???????????????????? ???????????????????? ???????????????????? 糖化血红蛋白????? ％ 检查日期：??? 月??? 日 ???????????????????? ???????????????????? ???????????????????? 服药依从性 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 药物不良反应 1无 2有??????????? □ 1无 2有??????????? □ 1无 2有??????????? □ 1无 2有??????????? □ 低血糖反应 1无 2 偶尔 3频繁?? □ 1无2 偶尔3频繁??? □ 1无 2 偶尔3频繁?? □ 1无 2 偶尔 3频繁?? □ 此次随访分类 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症??? □ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症??? □ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症??? □ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症??? □ 用 ? 药 ? 情 ? 况 药物名称1 ? ? ? ? 用法用量 每日?? 次 每次? mg 每日?? 次 每次? mg 每日?? 次 每次? mg 每日?? 次 每次? mg 药物名称2 ? ? ? ? 用法用量 每日?? 次 每次? mg 每日?? 次 每次? mg 每日?? 次 每次? mg 每日?? 次 每次? mg 药物名称3 ? ? ? ? 用法用量 每日?? 次 每次? mg 每日?? 次 每次? mg 每日?? 次 每次? mg 每日?? 次 每次? mg 胰岛素 种类： 用法和用量： 种类： 用法和用量： 种类： 用法和用量： 种类： 用法和用量： 转 诊 原? 因 ? ? ? ? 机构及科别 ? ? ? ? 下次随访日