急腹症诊断与临床思维医院讲课精品.ppt

不需要外科手术的急腹症 麻痹性肠梗阻，但高度肠胀气有可能造成肠壁坏死、穿孔者应手术减压 蛔虫、粪块所致的急性肠梗阻 腹膜后血肿无进行性失血表现 可在严密观察下行非手术治疗 腹部闭合伤，B超确诊治为肝、脾、肾轻度裂伤且无明显 腹腔积血或腹膜炎表现 一般类型急性阑尾炎 急性单纯性粘连性肠梗阻 急性胆囊炎、胆管炎 溃疡空腹穿孔或小穿孔已闭合，腹膜炎局限 术后吻合口漏，腹膜炎局限且引流通畅 腹腔、肝脏单个脓肿，脓腔较小 急性胰腺炎未发生严重并发症 大肠癌所致的慢性肠梗阻 剖腹探查指征 疑有腹腔内出血不止者 疑有肠坏死或肠穿孔而有腹膜炎征者 观察或治疗几小时后，疼痛不缓解，腹部体征不减轻，一般情况不好转，或反而加重等。 需要立即手术 腹部贯通伤 腹部闭合伤并血腹、休克或弥漫性腹膜炎 特殊类型急性阑尾炎 绞窄性肠梗阻 重症胆管炎并穿孔 消化道穿孔并弥漫性腹膜炎 急腹症---治疗目标 你幸福吗？ 急腹症诊治原则 及时 有效 安全 “有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰” 急腹症 处理急腹症，就像面对无尽的沙漠，时刻面临沙尘暴袭击， 时时警惕，处处小心，才有可能保证旅途（医疗）安全。 急 重、危 (1)起病急骤，开始症状即剧烈 (2)腹痛为典型绞痛，有间歇期，呈阵发性加剧 (3)多伴有呕吐，早期为反射性，晚期为逆流性脏器梗阻所特有的征象： 如肠梗阻时，可有肠鸣音亢或气过水声。 胆道梗阻时，可伴畏寒、发热、黄疸。 (4)化验室检查、X线及B超检查可提供诊断依据。 3. 急性梗阻性疾病共同特点 3．梗阻性急腹症 （1）胆道结石并感染 （2）急性梗阻化脓性胆管炎（重症胆管炎） （3）急性肠梗阻 （4）各种原因所致的肾绞痛 病史： a. 多有胆道结石病史； b. Charcot三联征：“腹痛、寒热、黄疸” c. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐； d. 全身症状：畏寒、发热、黄疸、精神差。 （1）胆道结石并感染 体检： a. 右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛； b. 黄疸。 辅助检查： a. 实验室：血RT WBC↑N↑，肝功能：异常； b. 器械检查：B超、PTC、CT有助于诊断。 （1）胆道结石并感染 （2）急性梗阻化脓性胆管炎 特点：临床表现“Charcot三联征+休 克+ 意识障碍”，即五联征。 临床特点“痛、吐、胀、闭” 持续性或阵发性腹痛伴腹胀、恶心、呕吐、停止排便排气。 特殊类型：腹外疝嵌顿、肠扭转、肠套叠等 （3）急性肠梗阻 （3）急性肠梗阻 体检： a. 腹胀（局限性或弥漫性），肠型，蠕动波；b. 肠鸣音活跃、亢时、气过水音、高调肠鸣、  金属音或肠鸣音减弱、消失；c. 绞窄性肠梗阻：肌紧张、压痛、反跳痛。 辅助检查：a. 实验室：早期（-），后期：血RT WBC↑N↑， 生化异常；b. 器械检查；透视、X光片：肠胀气，气液平面， 闭袢肠管影， 有助于诊断。 影像学诊断肠梗阻的价值和限度 腹部摄片对肠梗阻的检出率为50%--60%，20%的病例可无表现； CT诊断小肠梗阻整体敏感性60%，特异性80%，准确性66%；高位梗阻的敏感性为90-96%，特异性为96%，准确性为95%；低位小肠梗阻的准确性仅50%；能对73%的肠梗阻做出病因诊断。 （4）各种原因所致的肾绞痛 病史：  a. 多有泌尿系结石、外伤、手术史、或多次  类似发作史； b. 突发腰腹部剧烈绞痛，向会阴部放射伴小 便异常。 （4）各种原因所致的肾绞痛 体检： “体症不符”——症状重、体征少轻， 腹部多无明显外科情况，或上、中输  尿管有压痛，或肾区叩击痛。 辅助检查 a. 实验室：血RT（-），尿RT RBC（+-+++）； b. 器械检查：KUB、B超、IVP，有助于诊断。 不同影像对肾结石的诊断价值 CT 尿路造影 平片 超声 1990年之前，尿路造影最准确； 1990年之后，螺旋CT平扫已替代造影。 (1)有呕血、便血等；腹内出血可有外伤，女性有停经史； (2)为持续性钝痛，腹膜刺激征较轻； (3)并可出现出血性休克征象和移动性浊音； (4)红细胞计数和血经蛋白呈进行性下降； (5)诊断性腹腔穿刺（或阴道后穹窿穿刺）可抽出不凝固血液。 4. 出血疾病共同表现 4．出血性急腹症 （1）消化道内出血 （2）腹腔内出血： 病因很多，常见的有：食道胃底静脉曲张破裂、溃疡、胆道出血等； 大出血：有无“休克”是判断大出血的关键指标； 小出血：5ml 大便