梁洪远,结核病的诊断和治疗创新.pptVIP

十、结核病的治疗 基本化疗药物作用特点和主要不良反应 ㈤链霉素(Streptomycin，SM，S) ⒈药理作用机制：仅对吞噬细胞外的结核分枝杆菌具有杀菌作用，为半效杀菌药。阻碍结核分枝杆菌蛋白质合成的多个环节，影响蛋白质合成致细菌死亡。难以透过血脑屏障，脑膜炎时脑脊液中浓度可达到有效浓度。 2.不良反应： 1）耳毒性：以前庭损害较多见，耳蜗损害较迟发生。表现为：眩晕，运动失调，耳鸣，耳聋。2）肾毒性：多见蛋白尿，管型尿，少数出现肾功能减退。3）过敏反应：皮疹，发热，嗜酸性粒细胞增多，血管神经性水肿，剥脱性皮炎，过敏性休克等。4）口唇、面或四肢麻木，与SM本身及所含杂质有关5）骨髓抑制：粒细胞、血小板减少，再生障碍性贫血6）神经肌肉接头阻滞作用  十、结核病的治疗 化学治疗的原则：十字方针。 早期：控制传染源、有利于病灶愈合 联合：避免耐药菌产生 规律：针对细菌生长特点，杀灭细菌 适量：避免不良反应 全程：尽可能杀灭病灶中的细菌 十、结核病的治疗-化疗方案 （一）初治肺结核化疗方案： 标准短程化疗方案：2HRZ（E或S）/4HR HRZ 联合能杀灭三种不同生长状态的结核菌 可以有效阻止耐药的发生 防止复发 十、结核病的治疗-化疗方案 （一）初治肺结核化疗方案： 了解一下固定剂量复合剂（FDC） 成分：每片药中含有固定剂量的两种以上药物及赋形剂 　　INH+RFP INH+RFP+PZA, 　 INH+RFP+PZA+EMB, 为什么要用FDC? 优点：1 减少服药体积，提高依从性 2 简化处方，便于督导服药 3 规范治疗，避免耐药的产生 缺点：发生药物不良反应，难以判断为何药所致。 在讨论复治化疗方案前，先了解一下耐药结核 耐药结核病的分类：WHO“耐多药结核病治疗指南”中对耐药的划分较为科学和实用，其耐药分为以下三种：⑴单一耐药：指结核分枝杆菌对一种一线抗结核药物耐药⑵多耐药：指结核分枝杆菌对一种以上的一线抗结核药物耐药，但不包括同时对异烟肼，利福平耐药⑶耐多药MDR：对一种以上的抗结核药物至少包括异烟肼，利福平耐药。 耐药机制：略 注意交叉耐药问题 1、RFP和RFT，KM和AMK，Eto和Pto，FQ之间存在完全交叉耐药。只要一种耐药就不要选择另一种。 2、SM KM AMK 为单向耐药，对SM耐药可以选择KM和AMK，但耐KM或AMK不能再使用SM。 耐药结核病的诊断 询问病史要点 既往用药史：联合or单用或假联合？ 每阶段疗效（细菌、胸片、临床症状） 是否存在影响疗效的因素（药物、机体、局部） 接触史、居住地耐药流行情况 抗结核药物重新分组 一线口服抗结核药物 H R Z E 注射用抗结核药物 SM KM AMK CM 氟喹诺酮类药物 OFX 氧氟沙星 LFX 左氧氟沙星 MFX 莫西沙星 二线口服抗结核药物 疗效不确切的抗结核药物 PAS 对氨水杨酸钠 CS 环丝氨酸 Eto 乙硫异烟胺 /Pto 丙硫异烟胺 未被推荐为常规用药(氨苄青霉素/克拉维酸, 氨苯吩嗪,克拉霉素)、利奈唑胺、亚胺培南，大剂量异烟肼 十、结核病的治疗-化疗方案 （二）复治肺结核化疗方案： 复治患者的复杂性 未完成初治方案：耐药？？ 初治失败：耐药++ 复发：早期复发，耐药+++ 多次失败，慢性排菌：耐药++++ 十、结核病的治疗-化疗方案 （二）复治肺结核化疗方案： 前三类建议立即开始规划方案，有条件者同时做DST（药物敏感性试验）；2月强化期结束后涂阳，延长强化期，DST。 慢性排菌患者强力建议行DST，依据结果制定化疗方案 有强力证据证明有耐药可能时，选用耐药方案 十、结核病的治疗-化疗方案 （二）复治肺结核化疗方案： 1、无耐药的复治： 2HRZES/HRZE/5HRE 十、结核病的治疗-化疗方案 （二）复治肺结核化疗方案： 1、耐异烟肼的复治： ◆采用复治方案：3HRZES/6-9HRE（H采用16-20mg/kg剂量） ◆3个月痰菌不转阴更改方案：以FQ替代或其他二线药物替代 3RZSm（Km，Am，Cm）E±Ofx（Lfx）/6RZE±Ofx(Lfx) （备注：X线显示病变广泛或伴有糖尿病者加用FQ类药物，总疗程9个月） 十、结核病的治疗-化疗方案 （二）复治肺结核化疗方案： 2、耐利福平的复治： ◆以FQ替代或其他二线药物替代 3HZSm（Km，Am，Cm）E±Ofx（Lfx）/9-15HZE±Ofx(Lfx) （备注：X线显示病变广泛或伴有糖尿病者加用FQ类药物，总疗程1