临床医学概要31脑栓塞脑出血SAH创新.pptVIP

四.诊断及鉴别诊断 诊断 ①中老年急性起病;高血压病史 ②NS局灶体征:偏瘫,失语等 ③颅高压症状:头痛.呕吐.意识障碍等 ④CSF\CT检查结果 2.鉴别诊断 ⑴与其它意识障碍病因鉴别 肝昏迷;尿毒症;CO.酒精药物中毒等 ⑵其它颅脑疾病 ①脑肿瘤 ②颅内感染:病毒脑.化脑.结脑 ③脑外伤:硬膜外.下血肿 ④缺血性脑血管病;SAH鉴别: （五）.治疗要点 治疗原则： 1.脱水降颅压 2.调控血压 3.防治并发症 4.加强支持、保护生命，降低致残率，减少复发。 内科治疗 1、一般治疗 （1）卧床休息：一般应卧床休息2～4周，避免情绪激动及血压升高。 （2）保持呼吸道通畅：昏迷患者应将头歪向一侧，以利于口腔分泌物及呕吐物流出，并可防止舌根后坠阻塞呼吸道，随时吸出口腔内的分泌物和呕吐物，必要时行气管切开。 （3）吸氧：有意识障碍、血氧饱和度下降或有缺氧现象（PO260mmHg 或PCO250mmHg）的患者应给予吸氧。 （4）鼻饲：昏迷或有吞咽困难者在发病第2～3天即应鼻饲。 （5）对症治疗：过度烦躁不安的患者可适量用镇静药；便秘者可选用缓泻剂。 （6）预防感染：加强口腔护理，及时吸痰，保持呼吸道通畅；留置导尿时应做膀胱冲洗，昏迷患者可酌情用抗菌素预防感染。 （7）观察病情：严密注意患者的意识、瞳孔大小、血压、呼吸等改变，有条件时应对昏迷患者进行监护。 2.降低颅内压:首先以高渗脱水药为主，如25%甘露醇或甘油果糖、10%复方甘油，可酌情选用呋塞米（速尿）、白蛋白。建议尽量不使用类固醇。 3.调整血压: （1）不要急于降血压，应先降颅内压后，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。 （2）血压≥200/110mmHg 时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在（160/110mmHg左右，病前原有水平或稍高）。 高于发病前水平或180/105mmHg左右；收缩压在170～200mmHg 或舒张压100～110mmHg，暂时尚可不必使用降压药，先脱水降颅压，必要时再用降压药。血压降低幅度不宜过大。收缩压165mmHg 或舒张压95mmHg，不需降血压治疗。 （3）血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。 4、止血药物：一般不用，若有凝血功能障碍，可应用，时间不超过1 周。 5、手术治疗—开颅减压、血肿清除。应用于重症患者。 6、预防并发症：肺部感染、上消化道出血、水电解质紊乱、双下肢深静脉血栓形成、肺栓塞等。 7、康复治疗。病情稳定后进行。 预防: 七、蛛网膜下腔出血(Subarachnoid Haemorrhage。SAH) 概念:血液流入蛛网膜下腔后引起的一组临床综合征。 原发性SAH: 脑或脊髓表面血管破裂血液直入SA 继发性SAH: 脑出血穿过脑组织进入SA （一）.病因.机理.病理 1.颅内动脉瘤破裂 占90%以上 Willis环分叉 2.脑血管畸形 大脑前.中A皮质支供血区 3.高血压脑A硬化 颅底A主干 4.其它血管病和血液病 基底动脉巨大动脉瘤 蛛网膜下腔出血的病理生理 蛛网膜下腔积血 颅内高压脑受压水肿 脑膜炎性反应 脑血管痉挛脑缺血与梗塞 脑积水与脊膜炎 （二）.临床表现 1.任何年龄均可见，青壮年多见,前驱症状:头痛,颅神经麻痹 2.活动激动后急性起病,两周内易复发。 3.剧烈头痛.呕吐.严重者意识障碍-脑疝 4.脑膜刺激征+ 5.NS定位体征无或少(与脑出血主要不同) 6.眼底检查:有出血及水肿 （三）.辅助检查 1.头颅CT:广泛蛛网膜下腔高密度影（首选） 2.腰穿CSF检查: 压力↑血性.选择性检查, 3.血管造影 4.核磁共振 MR. 4.病因有关的检查：血管超声 蛛网膜下腔出血 蛛网膜下腔出血 脑血管造影 SAH与脑出血的鉴别要点 SAH 脑出血 发病年龄 粟粒样动脉瘤多发于40~60岁，动静脉畸形青少年多见，常在10~40岁发病 50岁~65岁多见 常见病因 粟粒样动脉瘤、动静脉畸形 高血压、脑动脉粥样硬化 起病速度 急骤，数分钟症状达到高峰 数十分至数小时达到高峰 高血压 正常或增高 通常显著增高 头痛 极常见，剧烈 常见，较剧烈 昏迷 重症患者出现一过性昏迷 重症患者持续性昏迷 神经体征 颈强、Kernig征等脑膜刺激征 偏瘫、偏身感觉障碍及失语等局灶性体征 眼底 可见玻璃体膜下片块状出血 眼底动脉硬化，可见视网膜出血 头部CT 脑池、脑室及蛛网膜下腔高密度出血征 脑实质内高密度病灶 脑脊液 均匀一致血性 洗肉水样 （四）诊断要点鉴别诊断 . 鉴别诊断 (2) 颅内感染 结核性\真菌性\细菌性\病毒性脑膜炎等可有头痛\呕吐\脑膜刺激征, 先有发热CSF检查提示感染 诊断鉴别诊断 2. 鉴别诊断 一般处理 绝对安静卧床4~6w