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常见手术相关AKI—体外循环术后发生的AKI 心肺手术所常用的体外循环术后AKI 较多，发生率约1-5%，死亡率可达40-80%。 肾缺血和ATN 仍然是主要机制。 体外循环术后发生的AKI 体外循环术后发生的AKI 诊断标准 尿量减少:0.5ml/(kg·h)或400ml/24h ; 尿比重降低:1.016或固定在1.010左右; 尿镜检改变:出现蛋白、细胞及各种类型的管型; 氮质血症:Bun50mg/L或持续25mg/L ,Scr升高0.5mg/L或持续2mg/L ; 电解质和酸碱平衡紊乱:高钾、低钠、低钙血症,代谢性酸中毒; 尿糖、β- 微球蛋白的出现提示肾功能损害。 体外循环术后AKI影响因素多，进展迅速； 超早期诊断与处理对患者预后十分重要； 须适当放宽诊断标准。 围手术AKI的综合防治 由于目前没有特异性治疗措施可以逆转AKI，所以，早期的识别和管理至关重要 实际上，识别处于AKI风险的或有前期临床表现的AKI患者，比已经确诊为AKI患者有更好的临床结局 AKI早期诊断的生物标志物研究 NGAL：中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白； KIM-1：肾损伤分子-1； CystatinC：光抑素 C； 目前关于AKI生物标志物的研究 Coca SG. Kidney International 2008,73: 1008–1016 AKI和AKI高风险患者总的管理原则 KDIGO的AKI指南，推荐了针对AKI各期及高风险患者总的管理原则 KDIGO.Kidney Int 2012,2(1):1-138 围手术AKI治疗 监测肌酐、尿量 合理补液、利尿 非失血性休克：等张晶体，非胶体 血管收缩性休克：补液加升压 围手术期和脓毒血症休克：血流动力学和氧合参数管理 方案 营养管理：保证热量和蛋白摄入 限制肾毒性药物：如抗生素 必要时行肾脏替代治疗（RRT） AKI其它治疗原则-扩容与利尿 存在AKI风险或已经发生AKI的病人，在没有失血性休克的证据时，建议使用等张晶体液而不是胶体液（白蛋白或淀粉类液体）作为扩张血容量的起始治疗 推荐不要使用利尿剂预防AKI 除治疗高容量负荷外，建议不要使用利尿剂来治疗AKI KDIGO.Kidney Int 2012,2(1):1-138 AKI其它治疗原则-药物治疗 推荐不使用低剂量多巴胺预防或治疗AKI 建议不使用非诺多泮来预防或治疗AKI 建议不使用心房钠尿肽预防或治疗AKI 推荐不使用重组人胰岛素样生长因子（rhIGF-1）预防或治疗AKI 建议对低血压的重症病人不要使用乙酰半胱氨酸（NAC）来预防AKI KDIGO.Kidney Int 2012,2(1):1-138 围手术AKI的营养 循证医学证据：负氮平衡不利于AKI预后； 肠内营养能改善预后； 建立中央静脉营养补给。 肾脏替代治疗 开始RRT？ 患者 RRT开始指征 (1B) 生化指标适应症 顽固性高钾血症6.5mmol/L 血尿素氮27mmol/L 难以纠正的代谢性酸中毒PH7.15 难以纠正的电解质紊乱:低钠血症、高钠血症或高钙血症 肿瘤溶解综合症伴有的高尿酸血症和高磷酸盐血症 尿素循环障碍和有机酸尿症导致的高氨血症和甲基丙二酸血症 临床适应症 尿量0.3 ml/kg/h 持续24h或者无尿12h AKI伴有多器官功能衰竭 难以纠正的容量负荷过重 累及终末器官：心包炎，脑病，神经病变，肌病和尿毒症出血 需要输注血制品和静脉营养 重度中毒或药物过量 严重的低体温或高体温 KDIGO.Kidney Int 2012,2(1):1-138 当AKI作为多脏器功能衰竭的一部分，需要提前进入肾脏替代治疗(1C) AKI患者临床症状改善并出现肾功能恢复的早期征象应适当推迟RRT(1D) 过早行RRT带来的问题 静脉血栓的形成 导管相关性感染 抗凝治疗导致的出血 其他并发症 KDIGO.Kidney Int 2012,2(1):1-138 手术后AKI的治疗大多数患者 需要行RRT！ 尿量是判断停止RRT治疗的重要指标 遗留肾损害的AKI患者应该按CKD指南进行管理，出院前应制定CKD管理计划 Schiffl H,2008 小结 不容忽视围手术期AKI 尽早评估发生AKI的危险因素 尽早采取适当预防措施 及时替代治疗 谢谢！ 两种标准诊断AKI相差1%，AKIN高1%。但是对死亡率的预示作用无明显差异。