外科休克病人的护理创新.ppt

（三）护理目标 1.病人体液不足有效纠正，原有症状和体征消失。 2.病人组织灌流量改善，意识、皮肤温度、尿量等恢复 正常。 3.病人体温维持在正常范围之内。 4.病人无住院期间发生感染的症状和体征。 5.病人皮肤保持完整无损，无压疮发生。 6.病人无意外受伤的症状和体征。 (一)协助医师执行治疗活动: 迅速建立1－2条大口径的静脉输液通道，补充液体 a．输液期间密切监测下列各项 血压：当血压恢复正常时，可考虑减缓或停止输液。 尿量：尿量:反映肾灌流量的反应 30ml/h,表示休克已纠正 25ml/h, ①比重高—说明肾血管收缩,血容量不足 ②比重轻,BP正常—可能有急性肾衰 护理措施 中心静脉压(CVP)：当CVP低于10cmH20时，可继续输入血液或其他液体。当CVP超过15cmH20时，应停止输液。 肺动脉楔压(PAWP)：当PAWP超过12mmHg时，应停止输液或减缓输液的速度。 b．维持静脉点滴通畅； c．插静脉导管或作导管护理时，采用严格的无菌技术。 (二)监测病情 1、一般监测： ①精神状态：能反应脑组织灌流情况和全身循环状况 。 ②肢体温度和色泽：反映体表灌流情况 ③血压：收缩压低于12．0kPa(90mmHg)，脉压小于 2．6kPa(20mmHg)，是休克存在的证据。 ④脉率(改变早):在血压变化之前出现 脉搏率/收缩压（mmHg）=休克指数 0.5无休克 1.0-1.5有休克 2.0严重 休克 (二)监测病情 1⑤ 尿量： 反映肾灌注情况尿少通常是早期休克和休克复苏不完全。 尿量25ml/h，比重，肾血管收缩和供血不足血压正常 尿少,比重 ↓ARF 尿量30ml/h，休克已纠正 口渴 （Thirst ）：血容量不足的表现 呼吸（ R ）： 早期呼吸快，晚期呼吸困难 正常值：5-12cmH2O (0.49-1.18Kpa) 特点: 变化比动脉压变化早影响因素多(血容,静脉血管张力,右心排血量,etc.) 5 cmH2O,血容量不足 15 cmH2O,心功不全,V血床过度收缩,肺循环阻力增高 20 cmH2O,充血性心衰 1、中心静脉压（CVP）:是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力。 (2)特殊监测 接三通 测压计 输液通路 点 击 放 大 图 片 左锁骨下静脉穿刺 2、肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压(PCWP): 反映肺V,左心房,右心室压力 正常值: 6-15mmHg 降低: 血容量不足 升高: 肺阻力高,肺水肿 肺动脉楔压(PAWP) 测量方法：通常是应用Swan-Ganz气囊漂浮导管经血流漂浮并楔嵌到肺小动脉部位,阻断该处的前向血流,此时导管头端所测得的压力即是PAWP(图1).当肺小动脉被楔嵌堵塞后,堵塞的肺小动脉段及与其相对应的肺小静脉段内的血液即停滞,成为静态血流柱,其内压力相等.静态血流柱的远端即是引流肺静脉的结合点.持续静态的血流柱将嵌顿的导管顶端与邻近的肺静脉结合点连接起来,由于大的肺静脉血流阻力可以忽略不计,故PAWP等于肺静脉压即左房压. Swan-Ganz导管用于术后危重病人 Swan-Ganz导管 3、心排出量(CO)和心排血指数(CI): 正常值CO: 4-6L/min C1:2.5-3.5L/(min m2) CO:心率×每搏排出量 4-6L/min 休克时通常降低 4、动脉血气分析：“休克时酸碱平衡” 正常值: PaO2: 80-100mmHg PaCO2: 36-44 mmHg PH: 7.35-7.45 PaCO245-50 mmHg提示严重肺泡功能不全 PaCO2 60mmHg且吸氧后无效,提示ARDS 改变： 扩张、淤血； 前阻力?后阻力； 血小板聚集、WBC嵌塞； 灌而少流，灌?流。 机制： 1.小动脉平滑肌在酸中毒时对CA敏感性?； 2.扩血管物质增多：组胺、激肽 3.代谢产物增多：腺苷、K+； 4.内毒素作用； 5.血液流变性质改变：RBC聚集，WBC粘附,血小板粘附与聚集 影响： 1.“自身输血”停止，血液大量淤积； 2.“自身输液”停止，组织液生成?，血液浓缩； 3.血压进行性下降，心、脑缺血。 微循环淤血 回心血量↓ Cap流体静压 血浆外渗 BP 心、脑供血 组胺、激肽 Cap通透性 血液黏度 血流缓慢 + 休克期临床表现及机制 微循环淤血 回心血量? 脑缺血 神志淡 漠昏迷 心输出量? BP?? 肾血流量? 少尿、无尿 肾淤血 皮肤淤血 皮肤