研究用生物資料外送申請及審查表-長庚紀念醫院.docVIP

長庚醫療財團法人【林口、高雄、嘉義、基隆】長庚紀念醫院研究用生物資料外送申請及審查表 院區別： 案件編號： 日期： 年 月 日 研究計畫 名稱及編號 中文： 英文： 編號： IRB核准期間 西元　　年　　月至　　年　　月 計劃主持人姓名 中文： 英文： 經費贊助 長庚醫學研究計劃 資料外送期間 　　年　　月至　　年　　月 是否為基因研究 □是，請說明：_____________________________________ □否 是否送至國外 □是，請說明：_____________________________________ □否 一、計畫主持人請下列選項： 外送生物資料： □病歷資料(請加勾下列選項)： 1. 申請資料範圍：□限本人診治 □同科別 □跨科別_____________ □同院區 □其他________（若涉及其他院區，請洽該院區合作醫師向該院區提出申請） 2. 查詢資料期間：　　年　　月至　　年　　月 (1)所需資料型態：□raw data □統計資料（如：發生率、死亡率等，請說明： ） (2)所需資料內容：□病歷號 □性別 □年齡 □住出院日期 □科別 □診斷碼 □處置碼 □腫瘤碼 □主治醫師 □其他（請說明