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第三章 住院病历书写格式及要求 第一节 住院病历目录填写格式及要求 一、住院病案目录填写要求 1．住院病案目录是保证病案完整的管理办法。 2．作为法律依据，可以协助医院、医务人员、患者的合法权益不被侵犯。 3．住院病案目录分别由医师、护士填写。必须在病历回收之前完成。 4．护理病历、长期医嘱、临时医嘱、体温单由护士填写，其他均由医师逐项填写。分别手工签全名。 5．住院病案目录按张数为单位填写，项目以每张报告单为准。粘在一张化验粘贴单上的报告单，应逐张数清并填写。 6．病历中未出现的项目栏中划“0”，如项目未包括到的应在其他空格处注明项目名称，并准确填写。 二、住院病案目录 住 院 病 案 目 录 姓名: 出院日期: 科别: 病案号: 项 目 单位（张） 项 目 单位（张） 病案首页 超声检查报告单 出院记录（死亡记录） 心电图报告单 住院证 影像学检查报告单 入院记录 介入检查/治疗报告单 病程记录 长期医嘱单 术前讨论记录 临时医嘱单 手术委托同意书 体温单 麻醉委托同意书 护理病历 麻醉记录单 门急诊病历 手术记录 住院病历 手术护理记录 患者入院须知 手术器械清点单 死亡病例讨论记录 各类知情同意书