东莞市瓶装液化石油气供应站使用备案申请表.docVIP

东莞市瓶装液化石油气供应站 使用备案申请表 申请单位（盖章）： 申 请 日 期： 东 莞 市 城 市 管 理 局 印 制 填 表 说 明 本申请表由申请单位负责填写，向东莞市城市管理局提交。 填写要求：内容真实，语言简练，字迹清楚；企业（单位）名称要填写全称；各项情况、数字要如实填写。 提交的相关资料要真实可信，不得弄虚作假。 本申请表一式二份。 瓶 装 供 应 站 名 称 地 点 　 负责人 　 安全负责人 　 电 话 　 传 真 　 经 营 方 式 　 经 营 范 围 主营： 兼营： 用户数（户） 　 预测年销售量（吨） 　 气源主 要来源 　 所 属 燃 气 企 业 名 称 地 址 　 营 业 执 照 号 码 　 注册资金 　 流动资金 　 法人代表 　 传 真 　 联 系 人 　 电 话 　 瓶装供应站基本情况 设计单位 　 m3 占地面积 m3 最高储量 耐火等级 　 四周最小 安全间距 M 供应站建筑 结构 是否装备 防爆电器 　 是否装备泄漏报警系统 　 设施或设备名称 型号或规格 数 量 使用证有效 期限 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 消 防 安 全 设 施 情 况 设施或设备名称 型号或规格 数 量 使用证有 效期限 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 主 要 从 业 人 员 情 况 姓 名 性别 年龄 职务 职称 上岗证号码 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 建设单位提供项目资料清单： □1、供应站建设的申请报告（镇区燃气主管部门签署意见）； □2、燃气经营企业的《城市燃气企业资质证书》和工商营业执照副本复印件； □3、瓶装供应站负责人、技术（安全）负责人的职务证明和身份证复印件； □4、防泄漏、防火、防爆安全管理制度（应包括与供气规模相适应的24小时抢险、抢修制度）； □5、符合规定的营业制度（建立用户档案、服务承诺、电话送气上门服务制度等）； □6、消防审核意见书和消防验收意见书； □7、经营场所的房屋产权或房屋租赁证明； □8、供应站全景照片和供应站瓶库、钢瓶色标照片（每张5寸）； □9、工商部门出具的申办单位名称核准书。 所属燃气企业意见 　 　 法人代表签名： （公章） 年 月 日 镇区燃气主管部门备案意见 同意建设单位申请，报东莞市城市管理局备案。 　 核 备： 主管部门（公章） 年 月 日　 市城管局燃气科备案意见 经审查，该工程已具备使用备案条件，拟准予备案，报局领导审批。 　 核 备： 燃气科（公章） 审 核： 年 月 日 市城管局备案意见 同意燃气科意见，准予备案，核发《东莞市液化石油气瓶装供应站使用备案证》。 　 签 发： 市城管局（公章） 年 月 日