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编号： 中国肢协“重塑未来”慈善公益活动 救助申请表 患者姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 年龄： 通信地址： 省 市（县） 联系人： 电话、手机： 邮编： 申请日期： 年 月 日 申 请 须 知 1. “重塑未来”慈善公益活动救助申请表由中国肢残人协会重塑未来慈善公益 活动组委会印制并负责解释； 2. “重塑未来”慈善公益活动救助对象为贫困肢残人，详见《中国肢残人协会 “重塑未来”慈善公益活动救助标准》； 3. 患者的所有申报资料由患者或患者的法定监护人负责填报，并保证所有资料 的真实性和完整性； 4. 本申请表的递交并不表明肯定获得免费救助； 5. 重塑未来慈善公益活动组委会负责所有申报资料的审核和存档工作； 6. 得到“重塑未来”慈善公益活动救助的贫困肢残人，重塑未来组委会承担救 助对象的相关救助费用，详见《中国肢残人协会“重塑未来”慈善公益活动 救助标准》。 7. 对申请资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，将不予救助，已 救助的将追究其相关责任。 8. 重塑未来慈善公益活动组委会已将免费手术的治疗目的、手术风险向救助对 象进行了详细的解释和说明。救