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右心衰竭的诊断与治疗 海南省中医院老年病科 李深明 一、右心衰竭的定义 右心衰竭是指任何原因引起的右心室收缩和(或)舒张功能障碍，不足以提供机体所需要的心输出量时所出现的临床综合征。 右心衰竭应至少具备两个特征： (1)与右心衰竭一致的症状和体征； (2)右侧心脏结构和(或)功能异常，或有右侧心内压增加的客观依据。 二、右心衰竭的病因 任何导致心血管结构和(或)功能异常，损害右心室射血功能和(或)充盈能力的因素都可引起右心衰竭：从临床与病理生理角度其病因可分为二类： (1)右心室压力超负荷和(或)容量超负荷； (2)右心窒心肌自身病变。 1、右心室压力超负荷和(或)容量超负荷 1.右心室压力超负荷： (1)肺动脉高压是引起右心室压力超负荷的常见原因。 (2)右心室流出道梗阻(双腔右心室、漏斗部肥厚、肺动脉狭窄、体循环化右心室）。 2.右心室容量超负荷： (1)三尖瓣关闭不全、肺动脉瓣关闭不全等右心瓣膜病。 (2)房间隔缺损、肺静脉异位引流、瓦氏窦瘤破入右心房。 (3)其他，如类癌晚期，尤其是合并肝转移时，导致右心室容量超负荷和右心衰竭。某些复杂的先天性心脏病如法洛四联征等，可同时存在右心室压力和容量超负荷。 2、右心室心肌自身病变 1．右心室心肌梗死：右心室心肌梗死很少单独出现，常合并左心室下壁梗死，发生率为20％—50％，其中约10％的患者可出现明显的低血压。右心室心肌缺血、损伤、坏死均可引起右心室功能降低，导致右心衰竭。 2．右心室心肌疾病： (1)心肌病：致心律失常型右室心肌病；限制型心肌病(RCM)累及右心室时也可使右心室舒张功能下降，导致右心衰竭。 (2)心肌炎：心肌炎累及右心室时也可以引起右心衰竭。 三、右心衰竭的病理生理学 壁薄、顺应性高、收缩性差； 对前负荷的反应不如左心室敏感，一定量的前负荷升高仅能使右心室每搏输出量稍有增加； 对后负荷升高相对敏感，如肺动脉压急剧升高时，即使收缩功能正常，亦可发生急性右心衰竭； 对强心利尿扩张血管治疗不敏感。 四、右心衰竭的临床表现 右心衰竭临床主要表现为； 体循环静脉淤血症状和体征。 （1）、症状 1．呼吸困难：较常见。 由于右心功能障碍，右心排血量减少，导致氧合减少，血氧饱和度下降，运动耐量降低，并可导致左心排血量减少。 继发于左心功能不全的右心衰竭患者，因肺淤血减轻，可能反而会减轻患者右心衰竭后呼吸困难。 2．消化道症状：因胃肠道和肝脏淤血可引起上腹饱胀、食欲不振、恶心、呕吐及便秘等症状。长期肝淤血可以引起黄疽、心原性肝硬化的相应表现； 3．心悸：右心衰竭患者，由于交感神经系统过度兴奋、缺氧、心肌重构等，导致自主心脏节律紊乱，表现为心率加快和各种心律失常。 4、肾脏淤血可引起尿量减少，夜尿多、蛋白尿和肾功能减退。 （2）、体征 1．原有心脏病的体征。 2．右心室增大：心前区抬举性搏动，心率增快，胸骨左缘第3、4肋间舒张早期奔马律，三尖瓣区收缩期反流性杂音，吸气时增强。 3．肝脏肿大：重度三尖瓣关闭不全时，可发生肝脏收缩期扩张性搏动：持续慢性右心衰竭可致心原性肝硬化。 4．颈静脉征：颈静脉压升高，反映右心房压力升高。颈静脉充盈、怒张、搏动是右心衰竭的主要体征，肝颈静脉反流征阳性则更具特征性。 5．水肿：先有皮下组织水分积聚，体质量增加，到一定程度后才出现凹陷性水肿，常为对称性。 6．胸水和腹水：系体静脉压力增高所致。大量腹水多见于三尖瓣狭窄、三尖瓣下移和缩窄性心包炎，亦可见于晚期心力衰竭和右心房血栓堵塞下腔静脉入口时。 7．心包积液：少量心包积液在右心或全心衰竭时并不少见。 8、发绀：长期右则心力衰竭患者大多有发绀，可表现为面部毛细血管扩张，青紫和色素沉着。 9．晚期患者可有明显的营养不良、消瘦甚至恶病质。 五、右心衰竭的相关检查 1、心电图 心电图对右心衰竭诊断虽无特异性，但可提示右心房扩大、右心室肥厚，明确心律失常。急性肺血栓栓塞症、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄、右心室心肌梗死、多种累及右心的心肌疾病等均具有相应的心电图改变。 2、x线胸片可显示导致右心衰竭的基础疾病表现。右心衰竭时X线征象可表现为心脏增大，主要以右心房、右心室为主。可有腔静脉和奇静脉扩张、肺动脉段突出、胸腔积液，如有近期X线胸片对比，则可发现肺血较右心衰竭前减少。继发于左心衰竭者还存在左心增大、肺淤血、肺水肿等征象。 3、超声心动图可了解心脏的结构、功能，是否存在先天性心血管异常，估测肺动脉收缩压，是筛查右心衰竭病因和监测病情的重要手段。 多普勒组