止血药合理应用梁创新.ppt

围手术期止血药的合理应用及各类型止血药的比较 目录 凝血过程 影响凝血功能的因素 1、大量失血，血小板以及凝血因子消耗 2、大量补液，血液稀释 3、大量输入库存血 4、低体温 5、严重电解质紊乱（低钙血症） 6、长期口服华法林及阿司匹林 7、酸中毒 8、严重创伤 手术期间凝血功能的变化 围手术期间机体生理条件下的止血、凝血和抗凝、纤溶功能的动态平衡状态常受到破坏，任何一方加强或减弱均易导致血栓形成。 手术和严重创伤后，血浆纤溶酶原激活物抑制剂（PAI）活性可能如同急相反应蛋白一样迅速增加，PAI-1与组织型纤溶酶原激活物（t-PA）快速结合后，血液中PAI-1活性占优势，故机体纤溶活性降低。 反应性血小板增多和多种凝血因子增加，血暂时处于高凝状态，在术后1-3d尤为明显。 手术期间凝血功能的变化 常用止血药 1、促进凝血功能的药物 2、抗纤维蛋白溶解药物 3、降低毛细血管通透性药物 4、凝血因子制剂 常用止血药促进凝血功能药物 凝血酶（促进难溶性交联纤维蛋白多聚体产生） 是从猪、牛血提取精制而成的无菌冻干粉，同人血中的凝血酶具有相同作用，局部止血速度快。用于毛细血管、小血管及实质性脏器局部止血以及凝血机能障碍出血的局部止血。 凝血酶仅可口服用于胃肠道出血或局部出血处涂布，严禁注射给药，否则将引起器官、血管栓塞等严重后果。凝血酶溶液应在临用时现配, 以生理盐水为溶媒；凝血酶的止血效果与其剂量、浓度成正相关。 常用止血药促进凝血功能药物 血凝酶 含有类凝血酶和类凝血激酶两种成分。类凝血酶促使出血部位的血小板聚集形成血小板血栓止血；类凝血激酶依靠血小板第Ⅲ因子激活，促使凝血酶原变成凝血酶，也可活化因子V，并影响因子Ⅹ，因而对血液产生凝血和止血的双重作用。 优势：仅促进出血部位的血小板聚集，可以不使血液处于高凝状态。 常用止血药促进凝血功能药物 常用止血药促进凝血功能药物 各种蛇毒血凝酶区别 目前市售的蛇毒血凝酶类止血药，虽然都以蛇毒血凝酶为主要成份，但蛇毒来源和组份有较大差异。 各种蛇毒血凝酶区别 国产尖吻蝮蛇和国产腹蛇中“类凝血酶”（苏林和速乐涓）与巴西矛头蝮蛇中“类凝血酶”（立芷血和巴曲亭）药理作用相同，只裂解纤维蛋白原的A肽，产生纤维蛋白Ⅰ单体和其多聚体，可被纤溶系统降解。 白眉蛇毒中“类凝血酶”在药理作用上是优先裂解纤维蛋白原B肽，经过一段延滞期后才是纤维蛋白肽A的释放，失去了纤维蛋白肽B 的纤维蛋白，其释放纤维蛋白肽A的速度降低，使形成的凝块更为脆弱。 各种蛇毒血凝酶区别 如上表所述，目前国内市售的其它蛇毒血凝酶制剂中均含有另一活性组份X因子激活物（FXA），FXA的研究目前并不多，但根据FXA的作用机制，它能够激活因子Ⅹ，继而序贯激活凝血酶原和因子ⅩⅢ，所以不含FXA的制剂会更安全。 蛇毒“类凝血酶”纯度 蛇毒中成份复杂，含有可影响凝血和纤溶系统的复杂成份。因此，人被毒蛇咬伤后，能在咬伤部位迅速止血但继发多脏器出血及DIC现象，所以纯度对临床使用安全性十分重要。第一代蛇毒血凝酶单肽链类止血药代表是立芷雪。其于90年代初进入我国，凝血酶纯度只在90% 目前新近上市的国家一类新药尖吻蝮蛇血凝酶，属于第二代双肽链蛇毒血凝酶类止血药，纯度达到了99%以上，组份单一，氨基酸测序清晰。以往蛇毒血凝酶临床不良反应报道大多为速发型过敏反应，偶见神经毒性反应，罕见过度凝血反应。文献表明尖吻蝮蛇血凝酶的I~III期临床研究中，近700人次使用未见一例过敏反应发生，或许这就是单一组份和多组份的差异。 常用止血药促进凝血功能药物 维生素K 维生素K作为羧化酶的辅酶参与凝血因子 II，VII，XI ，X的合成，主要用于维生素K缺乏症及低凝血酶原症。 维生素K迅速静注可出现面部潮红、出汗、胸闷等，甚至可致血压剧降而死亡。 常用止血药促进凝血功能药物 酚磺乙胺（止血敏） 作用于血管，增强毛细血管抵抗力，降低毛细血管的通透性，并能增强血小板黏附功能,促进血小板释放凝血活性物质，缩短凝血时间。 常与缩宫素合用于胎儿娩出后的止血治疗 术前15-30min静滴或肌注0.25-0.5g，必要时2h后再注射0.25g。 常用止血药促进凝血功能药物 去氨加压素 是改变了的天然激素精氨酸加压素，使精氨酸加压素的抗利尿作用增加，减少了对平滑肌的作用，从而减轻其增压的不良反应。 静脉或皮下注射本品，可增加血浆内促凝血因子VIII的活性2-4倍，也可增加血管中血友病抗原因子，并释放纤维蛋白溶媒原激活物，从而增强手术患者凝血功能，减少术中出血量。 对肝硬化、尿毒症、药物所致血小板功能障碍导致的出血有效。对血小板减少而致的出血，本药无效。 常用止血药抗纤维蛋白溶解药 止血环酸（氨甲环酸） 通过抑制纤溶酶原各种激活因子，使纤溶酶原不能