小儿颅骨缺损的治..ppt

小儿颅骨缺损的治疗 小儿颅骨发育的特点 小儿颅骨随脑的发育而长大，前囟出生时约1.5～2cm（对边中点连线长度），至1～1岁半闭合；后囟出生时已闭合或很小，最迟于出生后6～8周闭合。颅骨缝约于3～4个月闭合 。 儿童5岁以下头围增长较快，故5岁以下不主张做颅骨修补，5～10岁头围增长已较缓慢，可以修补，但应留有余地，颅骨替代材料一般应至少超过骨缘0.5cm。10岁以后头围基本不再增大。 小儿重型颅脑外伤的处理 为挽救急性重型颅脑损伤，特别是合并脑疝患者的生命，术中常给予去骨瓣减压术。但因小儿各器官系统发育尚未成熟，患儿创伤痊愈后缺损的颅骨不能及时修补，给患儿脑发育、智力发展及心理成长等方面都造成巨大伤害。因此小儿急性重型颅脑损伤术中颅骨瓣的处理一直是个难点。 重型颅脑损伤术中去骨瓣减压是降低颅内压的有效手段之一，但对于小儿患者，颅骨和脑均处于旺盛的生长发育阶段，去骨瓣后形成的颅骨缺损对患儿生理、心理影响大，而且一般认为颅骨修补需在14岁以后进行比较适宜。 因此，对于重型颅脑损伤患儿，术中应慎重选择颅骨瓣的处理方式，尽量做到既达到减压目的，又避免行去骨瓣减压。 颅骨瓣的处理根据术中所见的脑挫裂伤及脑膨出的程度而定。 如果脑挫裂伤相对较轻、脑膨出较少，颅骨瓣给予整块回植，颅骨瓣与骨窗边缘不固定，为避免骨瓣滑动，在骨瓣中部钻3~4个小孔，以丝线固定于相应位置的硬脑膜上，切口外缘帽状腱膜下钝性分离头皮2~3 cm，并把帽状腱膜层作环形或放射切开以利减压 。 如果脑挫裂伤严重，脑膨出较明显，估计骨瓣整块回植难以缝合头皮者，在减张缝合硬脑膜后，把骨瓣锯成3块类三角形的小骨瓣，每个分瓣的尖端均朝向骨窗中点，锉平骨片之间相邻的边缘以防止相互交错，按锯开前相应的位置把几个分瓣覆于硬脑膜上每个分瓣的底部均钻孔2个，以丝线固定在紧贴骨窗缘的硬脑膜上，使其保持分瓣前的相应位置，骨瓣分瓣后可重新塑形利于缝合头皮。 如果术中脑膨出明显，超出骨窗外2 cm以上者，可以给予去骨瓣减压，取出的骨瓣埋藏于腹壁下，待术后患者病情稳定后再取出行颅骨修补术。 颅骨缺损对患儿的影响 术后医源性颅骨缺损不但严重影响患儿大脑发育，还常令患儿在上学或与社会交往中受阻，对小儿生理和心理发育都造成极大的伤害，且由于小儿好动的特点，长期的颅骨缺损也易造成再次颅脑损伤。 颅骨修补的目的:1.改善脑组织血液循环;2.改善脑组织脑脊液循环;3.解除脑组织颅骨缺损处的粘连;4.保持脑组织稳定的压力不随气压外界变化; 5.保持外形美观。 颅骨缺损可能使患儿在生活、学习的环境中难以保持正常的心理状态，会引起患儿心理发展人格形成方面的问题，乃至造成性格的缺陷，且存在长期的头部安全隐患，所以应尽可能早期进行手术修补，以确保患儿出院后能有正常人的生活质量和身心健康。 修补时机的选择 既往多数学者认为，小儿外伤性颅骨缺损待成年后修补为宜。 修补时机的选择 现在比较占优势的观点：考虑到儿童膜化骨能力较强，部分患儿可因新骨形成而不需二次手术。一般认为修补时间为第一次手术后3个月比较合适，有感染者应延长至半年以上，自体骨瓣埋藏的回植，时间应控制在2个月以内。 修补时机的选择 较新的观点：①应尽早实施颅骨修补重建术，时间应该选择在切口愈合后、减压窗张力不高、颅内压正常、病情已稳定后，一般在第一次手术后6周左右为宜。②重视塑形效果与美容，尽量制作出与原始颅骨形态相符、与骨窗边缘吻合精度高的钛网板，从而达到恢复原始容貌，解除患儿生理和心理痛苦的效果。 修补时机的选择 有研究表明，颅骨重建有利于改善去骨瓣患者神经功能的恢复，因此颅骨修补可视患儿身体恢复情况于第一次术后6周左右尽早进行。 早期修补的好处:早期患儿基本处于休养期,与外界接触少，心理影响小，心理创伤未完全形成。 修补材料的选择 理想的修补材料必须具备以下几个条件：（1)组织反应小，无毒性；(2)塑形和固定简便；(3)能透过X线；(4)不传热，不导电；(5)质地轻，并有足够的机械强度；(6)不影响以后MRI检查。 对小儿的去骨瓣减压手术首选保存骨瓣。 常用的人工材料： 金属网 有机玻璃 羟基磷灰石 骨水泥 钛是已知金属中组织相容性最好、性质最稳定，具有较强抗压性，重量最轻的金属之一，而且易于朔形，最适于作为支架移植材料。钛网网状结构使两侧肉芽组织紧密相贴。容易很快相互长入消灭死腔，减少积液，炎性反应轻微，毛细血管渗出较少，而且钛不影响CT及MRI检查．因而钛网是目前最好的修补材料。 修补注意的问题 常规的钛网修补手术中，运用钛钉进行周边固定，这种方法若运用于儿童患者，会有将来头颅长大后骨骼变形拉扯钛网使其翘出乃至外露的可能性，所以建议不用钛钉固定,仅用丝线固定于骨膜或腱膜,弹性固定,有利于儿童颅骨生长的需求。 钛网大小问题