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医疗保险理赔如何防范保险欺诈 一 医疗保险简介。 二 医疗保险的作用与意义。 三 医疗保险的风险 四 医疗保险风险控制 一 医疗保险简介 医疗保险又称医疗费用保险，是健康保险的一大险种。医疗费用保险是指被保险人因以外事故或疾病所需的医疗费用由保险人进行补偿的健康保险。医疗保险可以单独承保，也可以附加于人寿保险和以外伤害保险。 医疗保险中，保险事故为意外事故和疾病，保险人的责任为负责被保险人支出的医疗费用繁荣补偿。医疗费用是被保险人在医疗机构接受各种医治而发生的费用，如医疗费、手术费、住院费、护理费等。按医疗服务的特性划分可将医疗费用划分为：门诊费、药费、住院费、护理费、医院杂费、手术费用、各种检查费用等。 二 医疗保险的作用与意义 在日常生活中，经常会发生一些难以预料和避免的疾病，给人们的身体、生命造成损害，使人们的经济遭受损失。健康保险是一种社会化的安排，是面临风险的人们通过保险人形成一个经济互助共同体，使客观存在的个体所面临的未来风险得到转移、分散，把个体不确定性损失转变为确定性的成本，它体现了人与人之间的互助精神。 一是发挥经济补偿作用。通过购买健康保险，人们将可能发生的疾病所带来的风险转移给保险人，保险人则通过向投保人收取一定数量的保险费，建立起数量庞大的保险基金来承担被保险人面临的风险。当健康保险事故发生时，保险人根据保险合同的规定，通过支付赔付金对被保险人因患病所产生的经济损失进行补偿，解除人们生活中的后顾之忧。 二是体现社会关爱。疾病在对患者的身体造成损害的同时，也使患者的心理遭受恐惧的折磨，因此人们在患病期间特别渴望得到家人以及社会的关爱。健康保险通过保险金赔付和保险服务，在一定程度上使疾病患者感受到社会的关心和爱护，增强患者战胜疾病的信心，提高治疗的效果。 三是保障社会的稳定。整个社会保持稳定的前提条件是人民生活的安定，而各种疾病事故的发生，轻者会导致人们的经济损失、给人的身体造成难以挽回的损伤，重者会夺去人的生命，其结果都是使人们已拥有或未来拥有的财富减少，降低人们的生活水平，甚至影响到人的生存。这些生活水平低下或不具备最起码生存条件的群体就是社会不安定因素，如果不及时消除这些不稳定因素，将会使整个社会的正常生活秩序遭到破坏。所以，健康保险可以保障人们生活的稳定，消除一部分社会不安定因素，起到维护社会稳定的作用。 四是为改革保驾护航。目前我国的社会医疗保障制度改革正进入关键时期。医疗体制改革的目的是使国家在向公众提供最基本的医疗保障以外的领域逐渐退出，医疗费用支出将更多地由公众个人来负担。保险业能否抓住改革带来的机遇，适时推出满足人民生活迫切需要的健康保险产品，将直接影响到社会医疗保障制度的顺利进行。因此，充分发挥健康保险的作用，对我国市场取向的经济体制改革具有重大意义。 三 医疗保险的风险 商业健康保险是投保人与保险人双方在自愿的基础上订立合同，当出现合同中约定的保险事故，由保险人履行补偿责任的一种保险。按照中国保险监督管理委员会现行的分类方法，健康保险包括疾病保险、医疗（费用）保险和收入保险三大类。 商业保险的一个显著特征是其补偿性质，而大多数被保险人却疏忽了这一点，认为商业保险与社会保险一样，只要因健康问题发生诊疗费用就可以获得赔付。对商业保险的错误认识，无疑加大引发道德风险可能性。 所谓健康保险的道德风险，是指投保人、被保险人、受益人或其他有关人员以不实行为故意使风险事故发生，以致造成损失结果或扩大损失程度，从而给保险人带来损失。健康保险道德风险的类型主要是指承保和理赔过程中来自投保人、被保险人、受益人及有利益关系的第三方的欺诈型道德风险。 结合《保险法》的规定，健康保险道德风险的主要表现形式有：一、违反了如实告知义务，如被保险人故意隐瞒健康情况及带病投保；二、谎称发生保险事故，被保险人在未发生保险事故的情况下提出赔偿请求；三、故意制造保险事故；四、伪造变造证明、资料或其它证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度；五、联合欺诈，如医患勾结骗取保险金，又如串通司法办案人员故意偏袒，以致作出不利于保险人的判决。 产生健康保险道德风险的原因主要在于：一、法律环境和社会环境不完善，一方面缺乏相关法律法规，司法机构执法裁量空间过大，另一方面公民保险意识差、法律意识淡薄，没有真正认识商业保险的性质，只看重赔偿而忽略自身义务，利益的驱使令普通大众不认为保险欺诈是一种犯罪行为，社会舆论片面地倾向于法律关系中的相对弱势群体，舍弃了相对强势群体的权益；二、保险合同条款的疏漏和瑕疵使保险欺诈行为在客观上得以实施；三、保险机构的管理体制不完善，多数公司重业务轻管理，风险控制技术的单一化，核保、理赔人员以及保险代理人业务水平的参差不齐，无形中使道德风险的偶发性转变为必然性。 四 医疗保险风险控制 商业保险机构对被保险