最新AF抗凝治疗.ppt

1995年--2050年 美国成人AF估计发病数量 房颤的发生率－－随年龄增长而增加 房颤的危害 房颤的危害－－脑卒中危险持续存在 1）死亡率高 Framingham的资料表明，去除一切可能的影响因素之后，房颤组的死亡率是对照组的2倍 2）致残率高 栓塞率比对照组高4~18倍 房颤的危害 房颤－室颤－猝死链 发生原因 1、房颤快速心室率激活交感系统 2、房颤快速心室率恶化心功能 3、房颤时长短周期现象触发室颤 中国最近关于房颤的调查显示 我国房颤发病率0.8%，估计有房颤病人700-800万 房颤的主要病因：高血压(1.6亿)、人口老龄化 房颤的预防不够：血压达标率低、兼有抑制房颤的降压药物重视不够 血栓栓塞预防不够：抗凝治疗不足 房颤的药物治疗 房颤现代治疗 节律控制 心室率控制 抗凝治疗 一级预防 导管消融 外科迷宫手术 房颤病人的处理策略 转复房颤维持窦律----节律控制 控制快速心室频率----心室率控制 抗凝----抗栓 房颤的节律治疗 一类抗心律失常药物 普罗帕酮（心律平） 莫雷西秦 三类抗心律失常药物 胺碘酮 伊布利特 索他洛尔 药物维持窦律的问题 控制心室率方法 药物 钙拮抗剂(硫氮卓酮、维拉帕米) ?阻断剂( 倍他洛克、比索洛尔、艾司洛尔) 洋地黄(西地兰、地高辛) 非药物 房室结消融 + 起搏器植入 AFFIRM Study 共入选4060例患者(65y)，平均随访3.5年 心室率控制组: 口服地高辛、β 受体阻滞剂或钙拮抗剂等, 节律控制组: 电复律 维持窦律：胺碘酮（39%），索他洛尔（33%），和普罗帕酮（10%） 华法林 心室率控制组85－95%， 节律控制组为70% AFFIRM Study 一级终点事件死亡率 两组间无统计学差异，但节律控制组有增高趋势（死亡353 vs. 302，p=0.06） 脑卒中发生率 节律控制组7.3% 心室率控制组5.7% 联合终点事件（死亡、致残性脑卒中、缺血性脑病、心脏复苏以及致命性出血）在两组中无明显区别 节律控制 vs 室率控制 观点的改变 “节律控制” 和“室率控制”的效果不仅产生了争议而且带来了一个观念上的革命性变化— 节律控制 vs 心室率控制 治疗方案选择 房颤的类型、 临床代偿状况 基础心脏病 全身状况 房颤抗栓治疗 房颤血栓栓塞风险与抗凝现状 脑卒中25-30%是由房颤引起 欧美国家60-80%的房颤患者接受抗凝 非风心病房颤， 血栓危险增加6倍，约占脑血管意外的15～20% 风心病房颤：血栓危险增加18倍 栓塞的总发生率5%/年 国内三甲大医院、房颤患者7%接受抗凝 全国整体医院调查，房颤患者2%接受抗凝 抗凝药种类 凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素 凝血酶直接抑制剂： Dabigatran（达比加群酯）、比伐卢定 维生素K拮抗剂：华法林 X因子抑制剂： Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班 ） 抗凝药物的发展简史 30年代普通肝素进入临床应用 40年代华法林进入临床 80年代低分子肝素进入临床 理想抗凝药物的特点 Xa因子－理想的作用靶点 Xa因子抑制剂只是减少凝血酶（IIa因子）的产生，而不会影响已经生成的凝血酶，因此不会影响正常的止血功能。 一分子Xa因子会催化产生1000分子的凝血酶。理论上讲，抑制Xa因子比抑制凝血酶具有更强的抗凝作用。 Xa因子作用单一（促凝和促炎），而凝血酶作用复杂（促凝、抗凝、致炎、血小板激活等等）。从理论上讲，抑制凝血酶比抑制Xa因子对凝血过程有更多不确定的多效性作用。 Xa因子抑制剂有更宽的治疗窗。 2002年磺达肝癸钠进入临床 2004年希美加群进入临床 2008年达比加群 -- 直接IIa抑制剂 RELY研究提示： 在房颤患者中应用达比加群酯（150mg bid po）的疗效优于华法林，其出血并发症发生率与华法林治疗组相似； 达比加群酯剂量为110mg bid po时出血并发症有所减少，而其疗效与华法林治疗组相似。  2008年利伐沙班进入临床 利伐沙班– 直接Xa抑制剂 利伐沙班： 全球第一个口服直接Xa因子抑制剂 商品名：拜瑞妥（Xarelto?) 通用名：利伐沙班（Rivaroxaban) 特异性、竞争性直接抑制Xa因子 以抑制凝血酶生成和血栓形成 抑制游离的、纤维蛋白结合的Xa因子以及凝血酶原酶复合物的Xa因子 对血小板聚集无直接作用，不会影响止血过程 利伐沙班具有可预测的药代动力学性质 生物利用度高 (10mg，接近100%) 快速起效（给药后2－4小时血药浓度达峰值） 平均终末半衰期 7－11小时（≥60岁老年人：11－