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ARDS诊断和治疗指南 ARDS新定义的变化 病理机制 病理变化 引起ARDS的危险因素 病因与发病率发病率 危险因素持续作用时间与发病率 ALI/ARDS的临床特征与诊断 ①急性起病，在直接或间接肺损伤后 12-48h内发病 ②常规吸氧后低氧血症难以纠正； ③肺部体征无特异性，急性期双肺可 闻及湿啰音，或呼吸音减低； ④早期病变以间质性为主，胸部X线 片常无明显改变。病情进展后，可出 现肺内实变，表现为双肺野普遍密度 增高，透亮度减低，肺纹理增多、增 粗，可见散在斑片状密度增高阴影， 即弥漫性肺浸润影； ⑤无左心功能不全证据。 2011-ARDS的治疗 常规治疗 抗感染治疗 液体管理 改善血流动力学 呼吸支持 营养支持 研究进展 抗炎治疗 纠正肺泡液体转运障碍 改善血流动力学 新型呼吸支持 非常规呼吸支持和防治肺损伤 中医药 全氟化物和表面活性物质 2011-ARDS的治疗 一项多中心观察性研究对3855例有ALI/ARDS高危因素的重症医学科（ICU）住院患者分析后发现，阿司匹林的院前应用可降低ALI发病率。 另一项研究观察了他汀和阿司匹林对ICU住院患者发生全身性感染ALI/ARDS的影响，发现他汀和阿司匹林的院前应用可能具有保护作用。 柏林2011-ARDS的治疗流程 ARDS的机械通气 1.机械通气的时机 2.肺保护性通气策略 3.肺复张 4.PEEP的选择 5.自主通气 6.半卧位通气 7.俯卧位通气 8.镇静镇痛与肌松 定义：肺复张是指在限定时间内通过维持高于潮气量的压力或容量使尽可能多的肺单位实现最大的生理膨胀以实现所有肺单位的复张 解 读 充分复张ARDS塌陷肺泡是纠正低氧血症和保证PEEP效应的重要手段。 肺复张手法的效应受多种因素影响。 推荐意见 应使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有条件情 况下，应根据静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O 来确定PEEP。 （推荐级别：C级） 解 读 应用适当水平PEEP防止呼气末肺泡塌陷，改善低氧血症，并避免剪切力，防治呼吸机相关肺损伤 ARDS最佳PEEP的选择目前仍存在争议。 荟萃分析显示：PEEP12cmH2O、尤其是16cmH2O时明显改善生存率。 以静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O作为PEEP，结果与常规通气相比ARDS患者的病死率明显降低。 静态P-V曲线高、位转折点 推荐意见 ARDS患者机械通气时应尽量保留自主呼吸 （推荐级别：C级）  自主呼吸 VS 机械通气 解 读 自主呼吸过程中膈肌主动收缩可增加ARDS患者肺重力依赖区的通气，改善通气血流比例失调，改善氧合。 推荐意见 若无禁忌证，机械通气的ARDS患者应采用30-45度半卧位。 （推荐级别：B级） 解 读 由于气管插管或气管切开导致声门的关闭功能丧失，机械通气患者胃肠内容物易返流误吸进入下呼吸道，导致VAP。 低于30度角的平卧位和半卧位（头部抬高54度以上），VAP的患病率分别为34%和8%。 推荐意见 常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者，若无禁忌证，可考虑采用俯卧位通气。 （推荐级别：D级）  镇静、镇痛与肌松 合适的镇静状态、适当的镇痛是保证患者安全和舒适的基本环节。 机械通气时应用镇静剂应先制定镇静方案，包括镇静目标和评估镇静效果的标准，根据镇静目标水平来调整镇静剂的剂量。临床研究中常用Ramsay评分来评估镇静深度、制定镇静计划，以Ramsay评分3-4分作为镇静目标。 每天均需中断或减少镇静药物剂量直到患者清醒，以判断患者的镇静程度和意识状态。 镇静、镇痛与肌松 危重患者应用肌松药后，可能延长机械通气时间、导致肺泡塌陷和增加VAP发生率， 并可能延长住院时间。机械通气的ARDS患者应量避免使用肌松药物。如确有必要使用肌松药物，应监测肌松水平以指导用药剂量， 以预防膈肌功能不全和VAP的发生。 推荐意见l3 对机械通气的ARDS患者，应制定镇静方 案(镇静目标和评估)。 (推荐级别：B级) 液体通气 概念：部分液体通气是在常规机械通气的基础上经气管插管向肺内注入相当于功能残气量的全氟碳化合物，以降低肺泡表面张力，促进肺重力依赖区塌陷肺泡复张。 可作为严重ARDS患者常规机械通气无效时的一种选择。 体外膜氧合技术(ECMO) 建立体外循环后可减轻肺负担、有利于肺功能恢复。 ECMO并不改善ARDS患者预后。 随着ECMO技术的改进，需要进一步的大规模研究结果来证实ECMO在ARDS治疗中的地位 3.药物治疗 （1）液体管理 （2）糖皮质激素 （3）一氧化氮(NO)吸入 （4）肺泡表面活性物质 （5）前列腺素E （6）N-乙酰半胱氨酸和