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Ｌ＝飞行员、生命件 与飞行员互相影响的因素 L L E H S Ｓ＝软件 运行 程序 手册 培训 Ｈ＝硬件 人体工程学 驾驶舱显示器 控制器 Ｅ＝环境 内因、外因 7 SHEL模型 人 — 硬件 包括人与机器、设计限制、工作场所布局特征之间物理或者精神上的交互作用 人 — 软件 传递与人和支持系统（检查单、手册等）间的信息本质。 人 — 环境： 内部身体健康、营养方面、警惕性、疲劳； 外部天气、身体舒适度、身体工作条件。 人 — 人： 人类相互影响和个体间交流中断的本质。 SHEL模型是人为因素最经典的模型 客观的描述了系统中的运行人员所面临的处境，点出了系统要素之间的匹配是安全的关键。 第一次形象的指出了人在运行中的人与人、工具、工作环境的关系。 指出了人的局限—难以具备硬件的标准化 分析结果 获得关于环境中某些特定部分和特征的有价值的信息； 考虑调整设计假定，制定无法预料的环境组成部分和特征后果的安全风险的缓解策略 通过运行环境中危险源的信息，理解他们与人之间的相互影响， 系统管理者能够将系统恢复在组织的控制之下。 如果处理好，许多差错是可以避免的。 圆盘漏洞理论 人、机、料、法、环象五个穿在一根轴上又按各自的规律运转的圆盘上存在着不同的漏洞，不安全因素就象一个不间断光源，透过这些圆洞的组合时，事故就会发生。 1. 事故致因理论的发展过程 　（1）20世纪50年代以前，人们往往将生产中的事故原因推到操作者身上。 代表性理论： 事故频发倾向理论　1919年M. Greenwood、H. Woods的统计和1939年Farmer等人的概念 事故因果连锁理论　1936年W. H. Heinrich《工业事故预防》一书的发表 事故频发倾向理论 　　从事同样的工作和在同样的工作环境下，某些人比其他人更易发生事故，这些人即为事故倾向者，他们的存在会使生产中的事故增多，如果通过人的性格特点等区分出这部分人而不予雇佣，就可以减少工业生产中的事故。 　　个性研究中量度界限难于确定，该理论一直得不到证实。 　　现代社会中，该理论主要用于工作任务分配、工作选择等方面。 事故因果连锁理论 　　伤害事故的发生是一连串的事件按一定因果关系依次发生的结果，并用多米诺骨牌来形象地说明这种因果关系。 　　该理论也和事故频发倾向理论一样，仅仅关注人的因素，把大多数的工业事故责任都归因于工人的不注意等方面，具有局限性 　　建立了事故致因的事件链的概念，为事故机理研究提供了一种极有价值的方法。因其形象化及在事故致因研究中的先导作用，有着重要的历史地位 　　（2）1949年Gorden利用流行病传染机理来论述事故的发生机理，提出了“流行病方法”。 当事者的特征：年龄、性别、心理状况、免疫能力等 环境特征：温度、湿度、季节、社区卫生状况、防疫措施等 致病媒介特征：病毒、细菌、支原体等 流行病方法理论 　　明确提出了事故因素间的关系特征，认为事故是几种因素综合作用的结果，推动了关于上述三种因素的研究和调查。 　　 如何找致因的媒介？ 　　致因的媒介到底是什么？ 　　怎么定义？ 　　能量伤害方式？ 　 事故是一种不正常的或不希望的能量转移，各种形式的能量构成了伤害的直接原因。因此，应该通过控制能量或控制能量载体来预防伤害事故。 　　在一定条件下，某种形式的能量能否造成伤害及事故，主要取决于：人所接触的时间长短和频率，力的集中程度，受伤害的部位及屏障设置的早晚等。　 （3）1961年Gibson提出、Hadden发展了 能量转移论。 能量：动能、热能、势能、电能、化学能、原子能、辐射能（包括离子辐射和非离子辐射）、声能和生物能等。 　　人受到的伤害都可归结为上述一种或若干种能量的不正常或不期望的转移。 　 人在信息处理过程中出现失误从而导致人的行为失误，进而引发事故。 　　后来，1970年Hale的海尔模型，1972年的Wigglesworth的人失误的一般模型，1974年Lawrence的金矿山人失误模型，及1978年Anderson等对瑟利模型的扩展和修正等，都从不同角度探讨了人失误与事故的关系。　　 （4）1969年J. Surry提出了瑟利模型。 瑟利模型 　　从人的特性与机器性能和环境状态之间是否匹配和协调的观点出发，认为机械和环境的信息不断地通过人的感官反映到大脑，人若能正确地认识、理解、判断，做出正确决策和导致合适的行动，就可以避免事故发生或事故对自身或他人的伤害。 1972年Benner提出了扰动起源事故理论，即在处于动态平衡的系统中，由于“扰动” 的产生导致了事故的发生。 1975年W. G. Johnson提出了变化－失误模型。1980年W. E. Galanch提出变化论模型， 1981年佐藤吉信提出作