最新慢性肾脏病诊治思路.ppt

肾脏替代治疗 腹膜透析 肾脏替代治疗 肾移植 * * 消化道症状是慢性肾衰最早，也是最常见的临床表现，包括食欲不振、恶心、呕吐，口腔有氨嗅味，严重的可出现消化道出血。 临床上很多慢性肾衰患者因为消化道症状去消化科就诊，甚至以消化道出血发病。所以对于慢性肾脏病的患者出现的消化道症状要警惕肾衰的可能。 主要由于水、电解质及酸碱平衡紊乱导致消化道水肿以及肾毒素对消化道的刺激。 * 血液系统的主要临床表现有贫血，出血倾向，产生贫血的主要原因是促红细胞生成素-Erythropoietin（EPO）分泌减少，所以慢性肾衰患者百分之百有肾性贫血。 慢性肾功能不全患者常常存在一些可加重肾功能恶化 的可逆性因素存在 ,消除这些因素后肾功能常常能得到部 分好转 。 因此 ,在判断慢性肾功能不全程度之前 ,应寻找并 消除这些因素 。 * 内容 流行病学和定义 病因和发病机制 临床表现 诊断思路 治疗 胃肠道 血液系统 心血管系统 骨骼系统表现 代谢酸中毒 神经、肌肉系统 呼吸系统 感染 皮肤表现 内分泌代谢紊乱 临床表现 消化系统 机制：肾毒素刺激胃肠道粘膜、水、电解质、酸碱平衡紊乱及中枢神经系统受损有关。 最早、最常见：食欲不振、恶心、呕吐，尿臭味，口腔粘膜溃疡、胃炎、食管炎及消化道出血等。 心血管系统 CRF 肾血流量降低 肾素-血管紧张素、醛固酮↑ 水、电解质代谢紊乱 肾毒素聚集 1.高血压 水钠潴留 2.心力衰竭 4.动脉粥样硬化 3.心肌炎、心包炎 代谢产物排泄障碍 血液系统 贫血 EPO 肾毒素聚集 骨髓抑制 红细胞寿命缩短 食欲不振 铁、叶酸等摄入减少 CRF 血液系统 肾毒素聚集 血小板聚集、粘附能力下降 血小板3因子活力下降 血管脆性增加 出血倾向 CRF 肺活量降低，肺功能受损，CO2弥散下降 肺门区呈中心性肺水肿，周围肺区正常，呈“蝴蝶状”分布。 尿毒症性胸膜炎 转移性肺钙化 呼吸系统 神经、肌肉表现 外周神经——感觉异常：“蚁行感” 、“不安腿”或“烧灼足”综合征 尿毒症脑病——注意力不集中、记忆力减退、淡漠、乏力、精神错乱、严重抽搐、扑翼样震颤，进一步癫痫发作和昏迷 。 终末期出现肌无力、肌萎缩及多发性肌炎。 皮肤表现 发病机制： 高钙血症、皮肤钙化和难以透出的毒性物质。 皮肤瘙痒 皮肤灰黄 皮肤青铜色变 尿素霜 转移性钙化 肾性面容 病理类型： 高转化性骨病（甲旁亢骨病）：表现纤维性骨炎、骨质疏松、骨硬化。骨活检示矿化率增高及破骨细胞增多。 低转化性骨病:表现骨软化和骨质减少。骨活检示矿化率降低及骨形成减少。 混合性骨病：上述两种病理共存。 骨骼系统表现 水、电解质紊乱 早期，水、电解质平衡尚能维持； 中期，肾浓缩和稀释功能受损，等渗尿，脱水；肾小管重吸收钠、钾能力减退；如有恶心、呕吐、腹泻；不适当限制和使用利尿剂等导致失钠 、失钾 晚期，肾小球滤过率减少，水潴留，尿钠、钾排出减少，若摄入过多，则易导致钠潴留，高血钾 。 肾小球滤率过下降，酸性代谢产物在体内潴留； 肾小管重吸收碳酸氢盐的能力显著降低； 肾小管分泌氢离子功能受损； 肾小管上皮细胞泌氨的能力下降。 代谢性酸中毒 （1） 甲状腺功能减退， 体温减低苍白、 （2） 1,25（OH）2D3 缺乏 甲旁亢肾性骨病 （3） EPO生成减少 肾性贫血 （4）下丘脑-垂体-调节紊乱 性功能减退，乳房发育 性功能障碍 不孕、月经异常 内分泌代谢紊乱 感 染 发病机制 免疫功能紊乱； 白细胞功能障碍； 细菌和病毒致病力相对增强； 部位 呼吸系统、泌尿系统、皮肤等。 内容 流行病学和定义 病因和发病机制 临床表现 诊断思路 治疗 确定有肾脏病变：尿常规、肾功能、B超 判断疾病病程：急性、慢性 寻找引起肾功能恶化的可逆因素 慢性肾脏病的严重程度：CKD分期 诊断慢性肾脏病的原发疾病 明确有无合并症 肾脏病的诊断 判断疾病病程：急性、慢性 有肾炎或肾病综合征的病史 、长期夜尿 、肾性骨营养不良 、 在无失血的情况下发生严重的贫血 、 超声显示双侧肾脏缩小 ( 长径 8.5c m ) 、 实质回声增强 、 高磷血症和低钙血症伴有甲状旁腺激素升高等支持慢性肾衰竭的诊断 ,长期的高血压病史支持慢性肾衰竭 ,但不是诊断依据 虽然存在明显肾功能不全 , 但仅仅合并轻中度贫血 、 尿相对密度 1.015 、 双侧肾脏增大则提示急性肾功能不全 注意的是 : ( 1 )急性肾功能衰竭 , 一般可合并轻度贫血 , 但在溶血 尿毒综合征、淋巴瘤、白血病性肾损害和免疫球蛋白