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2012-05-21 依法监督医院感染管理 黑龙江省农垦总医院 郭振军 知责任 长本事 守纪律 --- 吉炳轩 第一部分 医院感染事件回顾 1993年沈阳妇婴医院44名新生儿柯萨奇B病毒感染，15名死亡。 1994-1995年的HIV血源性感染。 1998年，深圳妇儿医院发生166名手术切口的龟结核分枝杆菌感染。 2003年的SARS疫情引起严重的医院感染。 2004年黑龙江北安输血致19人感染艾滋病。 2005年9月28日，吉林省德惠市人民医院血库自行采血后给患者献血，造成25人感染艾滋病。 2005年12月11日，宿州市立医院眼科为10名患者做白内障手术，9人被单眼球摘除。 2006年“欣弗”事件，注射液无菌检验不合格，热源质检验不合格。 2008年9月，西安交通大学医学院第一附属医院发生严重医院感染事件，8名新生儿于9月5日-15日间发生弥漫性血管内凝血相继死亡。 2009年3月30日山西省太原公交公司职工医院、山西煤炭中心医院发生患者因血液透析感染丙肝事件。 医院感染事件分析 西安交通大学医学院第一附属医院严重 医院感染事件 一是医院管理工作松懈，