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无惩罚制度 隐患及无伤害差错不给予处罚 隐瞒不报、延迟上报、护理不到位，造成后果，一经查出严肃处理 奖励 奖励发现系统问题及时报告者 公示表彰 绩效奖励 护理不良事件 用药差错 定义 指在全院病房范围内发生的用药差错事件和风险事件 包括：医生处方错误、药师调剂和（或）发药错误、配送错误、护士给药错误、患者用药错误及上述各环节的差错堵漏事件（near miss） 2013年主动上报统计 项目 上半年 下半年 上报科室（个） 19 11 上报件数（件） 69 81 改进措施 评估患者用药史 入院患者评估 过敏史：与医生、麻醉师评估结果相一致 腕带、床头卡粘贴过敏标识 病历封面说明 了解慢性病患者用药史 降压药、降糖药、镇静安眠药、利尿药等跌倒危险 依从性、正确性 现场改进措施 发口服药 如何标识？ 如何核对？ 如何解释？ 如何分次发放？ 如何发药到口？ 药车内为什么有余药？怎样处理？ 现场观察输液泵/注射泵管理 预防性维护 日常检查 操作流程 清洁程度 功能检查 充电情况 故障处理知晓 问题设备标识 追踪：从患者入手 给药前跟您说了什么没有？ 您知道这药是干什么的吗？ 您知道用这药有什么要注意的吗？ 查看患者床头桌有没有未服药或存药 追踪：从记录入手 心律失常患者，血钾2.4，危急值有报告 处理： 18:30：15%KCL10ml泵入，每小时2ml 22:00：血钾4.0，医嘱停泵