体外循环的非心外科应用.docVIP

体外循环技术的心外应用 PHILIP H KAY,ANIL KUMAR MULPUR,DUMBOR NGAAGE,SAMIR SHAH,KIERAN HORGAN,JOHN POLLITT AND STEPHEN D HANSBRO 引言 292 低温心脏停搏患者的复苏 293 泌尿外科 292 局部高温细胞毒药物肢体灌注 294 神经外科 293 参考文献 297 要点：体外循环技术可用于心脏以外器官手术的条件，包括胸内和胸外器官 深低温停循环技术可应用于全肾切除合并下腔静脉及侵入右房的瘤栓清除术 深低温停循环股-股动脉旁路循环技术为脑干部的动静脉血管畸形和血管瘤手术提供便利，然而这一技术基本上被选择性栓塞术替代。 体外循环是心博停止的低温病人复温的最有效手段，对于那些未合并窒息（雪崩、溺水）的病人更为有效。 局部高温肢体灌注细胞毒药物美法仑，对治疗复发黑色素瘤有效。 引言： 1954年，Gibbon引入体外氧合系统为过去半世纪以来心内手术的突破性发展奠定了基础。这一时期，其他手术学科也利用了这种循环控制技术的优势。首先将CPB用于心外手术的是心脑外科和心血管外科医生。CPB技术被应用于降主动脉和血管隆突的手术。这些应用不是本章所介绍的范围。 泌尿外科 肾细胞癌可沿同侧肾静脉、下腔静脉扩散，进入右心房。行全肾切除并下腔静脉切开瘤栓摘除术使病人有望长期存活。我们现以多学科协作方式解决这一手术难题。心外科和泌尿外科医生合作完成手术。心外科医生建立体外循环，并应用深低温停循环技术为手术提供安全和便利的条件。 我们应用这一技术治疗了9例病人，大多数（8例）为右侧肾上腺样瘤。首先，泌尿外科医生以肋下切口开腹，并对手术可行作出最后评价。由于下腔静脉阻塞致腹内静脉充盈，切除肾脏和肝脏平面下的下腔静脉，极易引起出血，手术操作困难。通过建立体外循环，可减轻静脉充盈。。我们置入两根静脉插管，一根插入右心房，一根经右心耳插入上腔静脉，将血液引流如降主动脉。病人降温至15℃，主动脉开放。 体温降至15℃，切除肾脏及肾静脉，停循环同时通过上腔静脉对脑组织行逆行灌注，流速300ml/min. 在肾静脉切口水平，切开下腔静脉。肿瘤紧密附着于腔静脉壁，并可延伸至肝静脉。以类似动脉内膜切除术的方法，用手指在肿瘤与腔静脉壁间分离出一个间隙。与此同时，心外科医生拔出右房插管，将手指探入右房，以相同方式分离出瘤体与房壁的间隙。心外科医生与泌尿外科医生的手中在肝内会师，将肿瘤从下腔静脉肝段取出。在无血视野下安全摘除下腔静脉内的肿瘤是这一手术的优势所在。瘤体摘除后修补下腔静脉。下腔静脉有时可直接修补，但有时由于肾脏肿瘤与腔壁粘连紧密，需以自体心包作为补片修补。平均停循环时间为27分钟（10-36分）。 8例病人术后存活，所有病人术后都出现了肾功能减退，血肌酐平均为术前的2倍。2例病人术后需行透析，所有贫血病人均需输血（2-8个单位，平均4个单位） 这种手术只能作为减状手术，有2例病人术后远期死亡。一例死于术后30个月肿瘤广泛复发，另一例死于不相关原因。其余病人术后已存活8-37个月（平均18个月），所有病人均有肿瘤残留或复发。 神经外科 对于神经外科医生而言，动静脉畸形和颅内血管瘤，特别是病变位于脑干部，是严峻的技术挑战。Williams等（1991）报道应用深低温停循环体外循环技术使该手术更易于进行。 我们在此领域的经验不多，只有5个病例，最初我们采用常规正中劈胸建立体外循环，肺动脉造口以防止心脏过胀。 近来，我们应用股-股动脉旁路循环，以Swanz-Ganz导管监测肺动脉压，食管超声监测左室直径。如主动脉瓣功能正常且静脉引流充分，不会发生左心室过胀。万一出现，可经前胸小切口行左室心尖部造口减压。 在所有病例中，体外循环提供了良好的手术条件，使手术取得成功。但这一技术目前基本上被选择性栓塞术取代。 低温心脏停搏病人的复苏 人体有三个温区: 表面区由皮肤及皮下组织构成，正常温度34℃ 中间区由骨骼肌组成，正常温度35℃ 深部温区由体腔构成，正常温度37℃ 核心温度低于35℃的急性低温威胁生命，它分为轻度（32-35℃）中度（28-32℃）和重度（低于28℃）。此时病人可出现心脏停搏、昏迷、无脉及瞳孔散大固定，但仍有抢救机会。Althans等报道80%核心温度24-35℃的病人如不进行积极复温将无法存活。1967年的两项独立研究报道，体外循环成功应用低温患者的复温。David(1967)应用股-股动脉旁路循环成功抢救了一名肛温33℃的80岁老妇。而同年Kugelberg等应用此技术成果救治了一名核心温度21.4℃的59岁男病人。 依据以往的经验，Gregrry研究