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盲法、安慰剂和伦理问题 李会庆 医学效果评定中的困难 病人的心理作用： 癔病的治疗； 英国的医院中的催眠师和剖腹产。 医生的偏好：肝癌的治疗方法。 针麻的效果： 针麻组长的甲状腺手术。 xx医院某医师的研究。我们的研究。 两组穴位的输卵管结扎。 设盲 医学效果评定中的困难 病人的心理作用 医生的偏好 设盲（Blinding／Masking）：临床试验中使一方或多方不知道受试者治疗分配的程序。单盲指受试者不知，双盲指受试者、研究者均不知治疗分配。 设盲的理由 偏性的避免： 医生的偏性 病人的偏性 评定者的偏性 （幅照食品的例子） 临床试验中设盲的必要性 医生方面： 知道病人用的是新药或旧药可能会影响到： 评定（对新疗法的倾向）； 检查病人的频度； 辅助治疗的应用； 护士的关心程度； 暗示的程度。 临床试验中双盲的必要性 病人方面： 心理作用。知道自己用的是新药或旧药可能会影响到： 对治疗的态度； 对研究的配合； 对问题的回答； 影响病情。 反应评定者：影响客观评价 双盲试验 定义：研究者、病人都不知道病人所用的药物是试验药还是对照药。 一般不知道的还有评定者、监查员、数据管理员和统计分析者等。 盲法的优点 对疗效和不良反应的评定更为客观(安慰剂组)。使试验更为科学。 减少偏性 双盲试验的困难 由于伦理问题不能进行双盲： 链霉素治疗肺结核。不能对对照进行许多次注射。 不可行： 手术与保守疗法的比较。手术组可以 用安慰剂，对照组不能开一刀。 肿瘤化疗需要经常调节剂量。 药物反应对双盲有时有影响： 塞尼可最常见的不良反应是胃肠道反应，多为油性斑点及油性大便，这也是塞尼可在胃肠道抑制脂肪的吸收，发挥其药物作用的表现 实施过程 1．安慰剂的制备： 要求在各方面和试验药相同：在各方面与所用试验药物一致（颜色、味道、大小、形状），至少保证病人和医生无法区别 为了做到外观一致而用胶囊技术。但剂型的改变可能改变药物代谢动力学或药效学的特性。因此，需要建立剂型的生物等效性 要符合伦理的要求 如果已有有效的药物，宜做阳性对照 实施过程 编制随机数字表：第三方统计师，按病人入组顺序写出病人所在组别，分中心区组 实施 过程 3．根据随机数字表进行药物编码和包装：不参加实验的第三方 由不参与临床试验的人员根据已产生的随机数对试验用药物进行分配编码的过程称为药物编盲 在双盲试验中需特别小心!!! 4. 随机数字表的保存： 随机数、产生随机数的参数及试验用药物编码统称为双盲临床试验的盲底 一式二份密封，由制作者、sponsor或SDA（协作员）保存 实施 过程 5.病人筛选：筛选号，进行筛选评价 6.符合方案的病人进入随机化，按顺序分配随机号，发给相应编号药物或给予相应的治疗 7. 开始临床观察… … 8 . 临床观察完成… … 9 . 数据锁定 实施过程---揭盲 10. 1 双盲试验的揭盲 打开随机数字表信封,完成分析,得知试验组和对照组疗效的差别 10.2 三盲试验的揭盲（二次揭盲） 第一次揭盲：打开随机数字表信封并分析,得知A药和B药疗效的差别 第二次揭盲：打开A、B编码表信封,得知哪个是试验药，哪个是安慰剂 10.3 特殊情况下的揭盲---紧急破盲 紧急破盲 为了在紧急情况下医生能知道病人所用药物以便进行抢救。应当准备好外面有病人编号，内部有所用药物的应急信封。以便医生在紧急情况是拆开。这称为紧急破盲 双盲的问题(1) 剂量不同：如新药一次一片；对照药一次两片 试验组：一片新药，一片安慰剂 对照组：两片对照药 用药次数不同：如新药一日一次；对照药一日两次 试验组：新药、安慰剂 对照组：对照药、对照药 双盲的问题(2)---外形难以一致 双模拟技术：即为试验药与对照药各准备一种安慰剂，以达到试验组与对照组在用药的外观与给药方法上的一致。 即将部分新药作成对照药的形状，而部分对照药作成新药的形状。受试者轮流服用两种药物。 试验组：新药，对照药样的安慰剂 对照组：对照药，新药样的安慰剂 有时会使用药计划较难实施，影响受试者的依从性 双盲的问题—实施的困难 由于伦理问题不能进行双盲： 链霉素治疗肺结核。不能对对照进行许多次注射。 不可行： 手术与保守疗法的比较。手术组可以 用安慰剂，对照组不能开一刀。 肿瘤化疗需要经常调节剂量。 药物反应对双盲有时有影响： 塞尼可最常见的不良反应是胃肠道反应，多为油性斑点及油性大便，这也是塞尼可在胃肠道抑制脂肪的吸收，发挥其药物作用的表现 双盲的问题 要评价如不用双盲可能产生的偏性有多大 部分盲：如病情评定是否客观非常重要时，可采用盲法评定。如由两名不知情的医生对病人的X光片分别阅读、评定。 临床试验中的道德问题 赫尔辛基宣言 关于医学研