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典型事故案例分析 （之二） 违章动火作业 概述： 动火作业是企业安全生产作业中常见作业。作业中存在火灾和爆 炸、触电、有毒气体和烟雾、紫外线和红外线辐射、中暑、机械伤害、 坠落、噪音等主要危害，具有较大风险。实践中，往往因为对作业环 境危害因素，尤其 是对易燃易爆液体、气体储罐容器检测分析不到位， 赶工期、抢进度而改变施工方案，及施工人员违规操作等原因引发安 全事故。大庆石化总厂“10.27”硫磺装置酸性水罐爆炸事故就是典 型的例子。 随着公司新增、改、扩建项目增多，动火作业增加，安全风险加 大，动火作业的安全管理须引起高度重视。 一.事 故 概 况 二.原 因 分 析 三.事 故 性 质 四.经 验 教 训 五.法律法规参考 - 1 - 典型事故案例分析 （之二） 事故案例：大庆石化总厂“10.27”硫磺装置酸性水罐爆炸事故 一．事故概况 某年 10月27 日， 大庆石化总厂工程公 司，在大庆石化分公 司炼油厂硫磺回收车 间 64 万吨/年酸性水 汽提装置 V402 原料 水罐罐顶切割 DN200 排气管线作业中，引 爆 V402 罐泄漏出的 爆炸性混合气体，发 生重大爆炸事故。爆 炸导致 2 人当场死 亡、5 人失踪。10 月 29 日13 时，5 名失踪 人员遗体在 V402 罐 内找到，事故共造成 7 人死亡。 二．原因分析 （一）直接原因： V402 原料水罐内的爆炸性混合气体，从与V402 罐相连接的DN200 管线根部焊缝或 V402 罐壁与罐顶板连接焊缝开裂处泄漏，遇到在 - 2 - 典型事故案例分析 （之二） V402 罐上气割 DN200 管线作业的明火或飞溅的熔渣，引起爆炸。 （二）间接原因： 1.V403 罐检修方案作业危害因素分析不到位。V403 罐检修方案 没有考虑到与之相连的 V402 酸性水罐的风险，没有制定针对性防控 措施；施工人员对 V402 酸性水罐存在的风险不清楚，对现场危害认 识不足，没有制定针对性管控措施。 2.动火作业管理制度执行不严。作业人员在未对动火点进行气体 采样分析、未对动火作业采取有效防护措施的情况下进行动火作业， 违反作业程序。 3.变更管理缺失。动火作业票动火地点是 “V403 平台”，用火 目的是 “V403 平台上管线拆除”，而现场施工组织人员为了减少工 作量，临时将用火地点变更为 V402 罐顶。动火地点变更后，没有进 行进行风险识别，没有进行检测分析，没有重新开具动火作业票，也 没有施工作业方案，变更管理缺失。 4.现场安全监管不严。针对动火作业现场的临时变更情况，在场 的车间设备主任、监火员没有及时制止，导致事故发生。 5.特种作业人员无证上岗。在 V402 罐顶动火切割 DN200 管线的 气焊工，没有“金属焊接切割作业操作证”，安全意识低，自我保护 意识差。 6.员工安全意识不强。事故发生时，车间设备主任、设备员、监 火员和操作工等 7 人站在容积为 5000 立方米、高 18 米、液位为 77% 并充满易燃、易爆气体的事故罐罐顶，说明员工安全意识不强，缺乏 - 3 - 典型事故案例分析 （之二） 自我保护意识。 三．事故性质 这是一起典型的在装置检修过程中发生的由于违章指挥、违章动 火作业造成的重大安全生产责任事故。 四．经验教训 一是严格执行动火作业票证管理制度，按照分级管理的要求，落 实动火审批程序，加强作业环境危