铁剂在慢性透析病人中应用.ppt

* 蔗糖铁(Venofer)在欧洲及以色列广泛应用，在美国已完成了临床研究。FDA于2000年11月批准了该药，它的剂型是l00mg(5m1)安瓿。 有效，副反应发生率低，没有由于过敏反应引起的死亡。在第一次应用时无需试验剂量。 静脉使用的铁制剂　蔗糖铁 * 铁负荷过重 几乎没有文献能明确规定接受静脉铁剂治疗的病人血清铁蛋白的安全上限。 同一个作者将铁负荷过重限定为血清铁蛋白持续＞1000ng／m1或＞500ng／ml。 有作者发现当血清铁蛋白高达1047±445ng／m1时都未发生铁负荷过重。 血液透析病人铁负荷过多时，铁主要沉积在网状内皮细胞，并伴有很轻的实质细胞损伤。当铁沉积在组织如心脏、肝脏和胰腺中则是十分危险的。 在10个铁负荷过多的血液透析病人，其血清铁蛋白水平为1030～5000ng／ml，均发现了近端肌肉铁沉着的证据，但这些病人有遗传的血色病等位基因。 * 贫血工作组认为 保持血清铁蛋白水平在推荐的范围内不会增加慢性肾衰竭病人发生细菌感染的风险。 血液透析病人因为反复经透析器失血，如停用静脉铁剂，血清铁蛋白水平将下降。 如果有铁负荷过多，则可以通过增加促红细胞生成素的用量和常规的放血治疗减少铁含量。 铁负荷过重 * 高铁蛋白及低转铁蛋白饱和度 一些患者的血清铁蛋白水平很高（通常1000ng/ml），但是转铁蛋白饱和度低。如进一步补铁会引起铁负荷过重。这些患者可静脉应用维生素C(300,每周3次)来增加血红蛋白及减少EPO的需要量。 然而，他们也可能存在铁缺乏，进一步补铁会产生应答。 CRP是一项重要的指标，其水平升高提示高铁蛋白是一种炎症反应。 铁负荷过重 * 2003美国K/DOQI补铁治疗指南 指南建议，常规使用小剂量静脉铁剂比口服铁剂能更好地预防铁缺乏和促进红细胞生成，特别是对于血液透析的病人。 * 指南5 体内铁状况的评价 体内铁状况的监测指标为转铁蛋白饱和度(TSAT)及血清铁蛋白。(证据) 2003美国K/DOQI补铁治疗指南 * 指南6 铁状况的目标 ●慢性肾脏病病人应有足够的铁以达到并保持Hgb／Hct在11～12g／dl／33％～36％(证据) ●为了达到并保持Hgb／Hct的目标值，应补充足够的铁剂使转铁蛋白饱和度≥20％及血清铁蛋白水平≥100ng／ml。(证据) ●血液透析病人如果转铁蛋白饱和度≥20％、血清铁蛋白水平≥100ng／ml而Hgb／Hct1lg／d1／33％，以及那些需要相对较大量EPO才能保持Hgb／Hct在11～12g／d1／33％～36％的病人，可以给予静脉输注铁剂观察，总量1g，在至少8～10周完成。(观点)如果在EPO是同样剂量下，这一疗程的铁剂治疗没有使得Hgb／Hct及血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度增加，试用第二个疗程的铁剂治疗。(观点)如果经过第二个疗程的治疗Hgb／Hct仍未增加，但是转铁蛋白饱和度或血清铁蛋白水平增加，则静脉铁剂的每周用量应减少到能够维持转铁蛋白饱和度≥20％、血清铁蛋白水平≥100ng／ml的最低剂量。(观点)相反，如果在EPO用量一定的情况下Hgb／Hct增加，或者减少EPO用量而Hct稳定，可以再使用静脉铁剂，总量1g，在至少8～10周完成，以达到并保持Hgb／Hct在11～12g／d1／33％～36％。(观点) 2003美国K/DOQI补铁治疗指南 * ●当慢性肾脏病病人转铁蛋白饱和度增加到≥50％和／或血清铁蛋白水平增加到≥800ng／ml，不太可能通过补充铁剂进一步提高Hgb／Hct水平和／或进一步减少维持Hgb／Hct水平所需的EPO用量。(证据) 2003美国K/DOQI补铁治疗指南 指南6 铁状况的目标 * 指南7 铁状况的监测 ●开始使用EPO治疗和为达到Hgb／Hct目标而增加EPO剂量时，未接受静脉铁剂治疗的病人应每个月检测转铁蛋白饱和度和血清铁蛋白，接受静脉铁剂治疗的病人至少每三个月检查一次，直到Hgb／Hct达到目标。(观点) ●Hgb／Hct达到目标的病人，转铁蛋白饱和度和血清铁蛋白应至少每三个月检测一次。(观点) ●接受静脉铁剂治疗的病人如果每周剂量≤100～125mg，进行铁指标的测量不需要中断铁剂治疗。(证据) ●如果一次静脉铁剂的剂量≥1000mg，铁指标的测定应该在停用铁剂2周后进行。(证据)如果一次静脉铁剂的剂量为200～500mg，铁指标的测定应该在停用铁剂至少7天后进行。(观点) ●慢性肾脏病未接受EPO治疗的病人，如果转铁蛋白饱和度≥20％，血清铁蛋白≥100ng／ml，应每3～6个月检测一次铁状况。(观点) 2003美国K/DOQI补铁治疗指南 * 指南8 补铁治疗 ●为了预防慢性肾脏病病人铁缺乏及保持充分的铁储备，应补充铁剂，从而与EPO治疗协同，达到并保持Hgb11～