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理 赔 知 识 50 ‘ 理赔知识 课 程 纲 要 了解理赔的基本概念 理赔案例了解 掌握理赔操作实务 2 ‘ 课程纲要 什么是理赔？ 理赔的基本概念 理赔的内涵： 理赔是指应权利人申请保险金的请求，保险人以法律规定和合同约定为依据，审核认定保险责任并给付保险金的行为。 理赔既是保险公司兑现销售保单时的承诺，履行保险合同义务的具体体现，也是权利人获得实际保险保障和实现其保险权益的重要途径。 2 ‘ 理赔的基本概念 理赔的外延： 理赔使保险的基本职能（即经济补偿或给付）得到实现，公正、高效的理赔对保险公司的信誉和形象有着关键的影响。 及时、准确、合理的理赔服务，是业务员体现服务、展示专业技能的大好时机！同时，更可以使客户周围对保险持有怀疑态度的人信任保险！ 理赔的基本概念 为什么理赔？ 2 ‘ 理赔的基本概念 [1]理赔的宗旨 理赔的宗旨是：依据保险条款、现行有效的法律法规，正确、及时地兑现保险合同。 即通过快捷、便利、高效的服务来兑现承诺，同时防止骗赔和错赔。 [2]理赔的原则 ?从实原则 ?公平原则 ?效率原则 理赔 宗旨 理赔的基本概念 理赔的宗旨和原则是什么？ 1 ‘ 理赔的基本概念 案例： 投保情况： 投保人曾先生于2005年2月3日为其妻子张小姐向我司投保康泉险5万，附加意外伤害医疗计划一；同时投保住院费用医疗保险计划二及住院津贴保险1份。 保险事故： 2005年12月25日被保人张小姐在下班回家的路上，意外被小车撞倒。15分钟后，张小姐被送往医院，X光片提示：右胫、腓骨下段粉碎性骨折，并住院。次日，B超检查发现肝部病变，疑肝癌。下午，CT检查确诊肝癌。2006年4月5日出院。发生医疗费47532元。 理赔案例了解 2 ‘ 理赔案例了解 客户： 张小姐送往医院当晚，投保人曾先生向我 司业务员蔡小姐报案，称：张小姐于2005年12 月25日下午5时被的小车撞倒送往医院。 业务员： 我司业务员蔡小姐立刻向我司电话中心40088-95509转达报案。次日蔡小姐前往医院看望张小姐。同时，业务员将张小姐患肝癌情况报告公司理赔部。 保险公司： 保险公司接到报案后，立即进行报案登记。 理赔案例了解 2 ‘ 理赔案例了解 业务员： 2006年02月06日，接到曾先生询问如何办理理赔。蔡小姐告诉曾先生准备如下材料： 1.保单 2.张小姐身份证 3.《交通责任认定书》 4.门诊病历 5.出院小结 6.手术证明 7.诊断证明 8.住院费用清单 9.被保险人银行存折 10. 理赔申请书即资料交接凭证 11.授权委托书 12.医疗费用收据原件 材料 理赔案例了解 3 ‘ 理赔案例了解 保险公司： 1、2006年04月08日接到该被保人委托理赔申请和相关材料。 2、进行受理立案并移交调查。2006年04月15日，保险 公司经过调查，被保人提供的材料真实有效，并且， 该被保人投保前无既往病史。 3、2006年06月16日理赔经办审核签批后作出理陪结论 4、2006年06月17日签批同意。 5、2006年06月18日通知财务转账，批单寄出，电话中心通知客户。 理赔案例了解 2 ‘ 理赔案例了解 理赔作业流程 这些理赔流程虽然不是由我们来做的，但是有很多是 需要我们来配合公司的理赔人员共同完成。 报案 申请 受理立案 审核理算 通知 给付 拒付 申诉 调查 理赔操作实务 3 ‘ 理赔操作实务 我的角色？ ◆ 您应当及时关心和慰问您的客户 ◆ 提醒客户注意索赔时间和索赔材料的要求 ◆ 不要代表公司向客户作出任何理赔承诺 ◆ 保护客户的个人隐私权 理赔操作实务 2 ‘ 理赔操作实务 与您相关的项目 报案 申请 调查 通知 领款 申诉 咨询 理赔操作实务 报案流程 报案 报案时限 报案方式 报案内容 其他相关内容 3 ‘ 理赔操作实务 申 请 流 程 申请 申请书填写 申请人资格确定 授权委托 申请时效 索赔材料 理赔操作实务 2 ‘ 理赔操作实务 调 查 流 程 理赔调查是寿险理赔过程中的一个组成 部分，但不是寿险理赔的必经程序，单证齐 全、证明材料充分、保险责任明确的案件可以不调查；对于某些赔案来说