「健康文教基金會獎助暑期大專生參與研究計畫」申請表(附件一).docVIP

【財團法人健康科學文教基金會獎助暑期參與研究計畫申請要點一 目的：為鼓勵公私立院學生參與研究計畫，學習研究方法，增進實驗及操作能力，訂定本要點。 二 申請資格：(一)公私立院二年級以上在學學生(含學士後醫學系一年級)。(二)參與研究計畫之學生須獲得院助以上之研究人員(指導)同意指導研究。 三 研究期間：自每年七月一日起，至同年九月三十日止，計三個月。 四 申請日期：各研究單位於每年五月日前提報暑期名冊，俾配合辦理相關程序。 五 申請方式：每位研究指導以指導位為限，經研究指導所屬研究單位主管核可後，並檢附下列資料統一列冊，一)「(如附件一)(二)人事資料表(三)學生證正反面影印本四)國民身分證正反面影印本 六 計畫執行：(一)申請案經核定後，研究指導不得任意替補或更換參與研究之暑期。(二)參與研究之學生於研究時程期滿時，提交研究報告 (如附件二)，經該研究單位主管核定後，送交本。 七 獎助金補助：暑期學生依參與之研究時程補助每名每月新台幣仟元，獎助金經費 八 優良研究報告獎勵：(一)參與研究之學生研究報告由本彙後逕送審查委員審核。(二)每年並三名優良研究報告，核發獎狀及獎金(三)獎獎金新台幣、獎獎金新台幣、獎獎金新台幣元。 九 本要點經會通過，由長核定後公布實施，修訂時亦同。 財團法人健康科學文教基金會獎助暑期大專生參與研究計畫申請表 申請人 姓名 申請人 就讀學校 申請人 就讀系所 年 級 研究指導員 姓名 E-mail: 聯絡電話： 研究指導員 單位 參與研究之單位 研究期間 自 102 年 07 月 01 日 至 102 年 09 月 30 日 研究題目(英文)： (中文): 研究摘要(英文撰寫)： 研究單位主管： 研究指導員： 申請人： 財團法人健康科學文教基金會獎助暑期 就讀學校 系 所 二 吋 彩 照 英文姓名 國 籍 (本國 (外國 (大陸 出生地 省(市) 縣(市) 身份證統 一編號 婚姻狀況 (已婚 (未婚 護照號碼 兵役狀況 (役畢( 年 月至 年 月) (未役 (免役 (未確定 手機號碼 電子信箱 出 生 日 期 年 月 日 性 別 (男 (女 現 在 住 址 市(縣) 鄉(市) 鎮 區 村(里) 鄰 路(街) 段 巷 弄 號 樓 之 住所電話( ) 傳真( ) 戶 籍 住 址 市(縣) 鄉(市) 鎮 區 村(里) 鄰 鄰 路(街) 段 巷 弄 號 樓 之 戶籍電話( ) 緊急通知人 姓 名 關 係 聯 絡 電 話( ) 住 址 學依 由 歷序 由往 最下 高填 學寫 歷 學 校 名 稱 科 系 組 肄畢業/年制 起迄年月(民國) 學 位 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 家 庭 狀 況 中 文 姓 名 出 生 日 期 關 係 存 歿 職 業 聯 絡 電 話 ( 存 ( 歿 ( ) ( 存 ( 歿 ( ) ( 存 ( 歿 ( ) 註:家屬以本人之直系血親(父母、配偶、子女)為主。 填表日期:民國 年 月 日