三项急危抢救处理原则-韩文杰修改摘要.pptVIP

急性左心衰常见病因 慢性左心衰急性加重 急性心肌坏死和或损伤：急性冠脉综合症、急性重症心肌炎、围生期心肌病、药物所制的心肌损伤。 急性血流动力学障碍：急性瓣膜病、高血压危象、主动脉夹层、心包压塞、急性舒张性心衰 急性左心衰的病理生理机制 急性心肌损伤和坏死 血流动力学障碍 神经内分泌激活 心肾综合症 慢性心衰的急性失代偿 急性左心衰的临床分类 1、慢性心衰的急性失代偿 2、ACS，3、高血压急症，4、急性心瓣膜功能障碍，5、急性重症心肌炎和围生期心肌病，6、严重心律失常。 常见诱因 慢性心衰药物治疗缺乏依从性 心脏容量超负荷 严重感染，尤其肺炎和败血症 严重颅脑损害或剧烈精神心理紧张与波动 肾功能减退 急性心律失常 负性肌力作用 高薪排血量综合症 心肌缺血（无症状） 吸毒、酗酒 非甾体类抗炎药 老年急性舒张功能减退 嗜鉻细胞瘤 早期表现 原来心功能正常者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低以及心率增加15~20次/分可能是左心功能降低的最早征兆 继续发展可出现劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难、 左心增大、闻及舒张早期或中期奔马律、p2亢进、两肺尤其肺底部有湿罗音提示已有心功能障碍 急性加重期 突发严重呼吸困难，强迫坐位，大汗，烦躁，咳大量粉红色泡沫样痰。听诊双肺遍布湿啰音，可闻及哮鸣音，第一心音减弱，有舒张早期第三心音奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进。甚至可出现心源性休克。 记性左心衰的实验室辅助检查 心电图 胸部x线检查 超声心动图 动脉血气分析 常规实验室检查 心衰标志物：B型利钠肽（BNP）及其N末端B型利钠肽原（NT-proBNP） 心肌坏死标志物 BNP/NT-proBNP Bnp100ng/L或NT-proBNP400ng/L,阴性预测值90% Bnp400ng/L或NT-proBNP1500ng/L,阳性预测值90% 与基线水平相比，治疗后下降30%，提示治疗有效，若未下降或下降幅度不够，甚至升高，提示治疗效果差。 早期复苏-1 一旦临床诊断严重感染，应尽快进行积极的液体复苏，6h内达到复苏目标： 中心静脉压（CVP）8-12cmH20 平均动脉压=65mmHg 尿量=0.5ml/kg/h 中心静脉或混合静脉血氧饱和度（Scv02或Sv02）=0.70 早期复苏-2 若液体复苏后cvp达8~12cmH20，而Scv02或Scv02仍未达到0.70，需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0.30以上。 和（或）输注多巴酚丁胺（最大剂量至20μg/kg/mon）以达到上述复苏目标。 病原学诊断 抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物培养。 为了确定感染源和致病原体，应迅速采用诊断性检查，如影像学检查和可疑感染源取样。 抗生素治疗 诊断严重感染后1h以内，立即给予静脉抗生素治疗。 早期经验性抗感染应根据社区或医院微生物流行病学资料，采用覆盖可能致病微生物的广谱抗生素，而且抗生素在感染组织具有良好的穿透性。 抗生素的治疗 为阻止细菌耐药降低药物毒性，减少花费，应用抗生素48~72h后根据微生物培养结果和临床反应评估疗效，选择目标性的窄谱抗生素治疗。疗程一般7~10天。 控制感染源 评估和控制感染灶 根据患者的具体情况，选择适当的感染控制手段 若感染灶明确，应在复苏开始同时，尽可能控制感染源。 液体复苏治疗 复苏液体包括天然的或人工合成的晶体或胶体液， 对疑有低容量状态的严重感染者，应进行快速补液实验，即在30min内输入500~1000ml晶体液或300~500ml胶体液，同时根据患者的反映和耐受性来决定再次给与快速补液实验。 升压药的应用 如果充分的液体复苏仍不能回复动脉血压和组织灌注，有指征时应用升压药。存在威胁生命的低血压时，即使低血容量状态尚未纠正，液体复苏的同时可以暂时使用升压药以维持生命和器官灌注。 去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血压的首选升压药 小剂量的多巴胺对严重感染者无肾脏保护作用 强心药的应用 充分液体复苏后仍然存在低心排量，应使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同时存在低血压，应联合使用升压药 不推荐提高心排指数达到目标性的高氧输送。 糖皮质激素的应用 对于经足够的液体复苏仍需升压药来维持血压的感染性休克患者，推荐静脉使用糖皮质激素，氢化可的松200~300mg/d，分3~4次或持续给药，持续7d。 每日氢化可的松剂量不高于300mg 无休克的全身性感染患者，不推荐应用糖皮质激素。但对于长期服用激素或有内分泌疾病者，可继续应用维持量或给予冲击量。 血液制品的应用 一旦组织低灌注纠正，同时无严重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等，若血红蛋白70g/L时，应输注红细胞悬液，使血红蛋白浓度达到70~90g/L 严重感染引起的贫血不推荐使用促红细胞生成素，但适用于肾功能衰竭者。 没用明显出血和有创操作时，