小儿常见急腹症诊疗问题吴典明要点.pptVIP

小儿急腹症 福建省妇幼保健院 福建省妇儿医院 小儿外科 吴典明 小儿急腹症概念 急腹症一般是指以腹痛为主要临床表现的一种外科情况，常以局部性器质性病变为主。以腹部急性症状就诊的主诉包括下列5类： 1、腹痛 2、呕吐 3、急性腹胀 4、胃肠道大出血 5、腹部钝性外伤 本文主要讲述以腹痛为主诉的急腹症。急腹症的主诉为突然发生的腹痛，随病情发展常出现呕吐、中毒性腹胀、排便排气异常（如血便、便秘等） 急腹症的病理即以腹内器质性病变为基础，腹部压痛、紧张、肿物、肠型等阳性体征则成为诊断的必要条件。不同的年龄诊断与治疗上均各有不同的特点。如：1、小儿不合作，需特殊的客观检查方法；2、不同的年龄，小儿病种不同；3、不同的年龄，小儿手术特点各异。新生儿很难发现腹痛，只以呕吐为主要症状而就诊。学龄期以上儿童腹痛基本上与成人相同。所以下面重点介绍3岁左右小儿为例，介绍一般的规律以作为借鉴，举一反三。 小儿急腹症的诊断 1、如何鉴别小儿腹痛？ 急腹症的腹痛一般典型症状为：精神不佳、烦躁、哭闹、诉腹痛、身体屈曲少动。如何鉴别真正器质性腹痛在于观察是否有腹部怕压、怕震。就诊时注意搬动孩子或孩子自己上床、起坐等活动的灵敏性与力量及反应表情。同时仔细追问母亲发现孩子腹痛及上述各项表现的详细时间。按一般经验，持续6小时以上应考虑外科急腹症。不足6小时应继续观察。出现肯定的阳性腹部体征方可诊断为急腹症，进一步落实到具体病种才能肯定诊断。 2、如何分析小儿急腹症？ 急腹症包括具体病种很多，必须根据病种具体分析。小儿常见急腹症就诊时不外3种类型表现。即在上述急腹症典型症状的基础上，另加不同的代表性的体征而把临床病种归纳分为3类，以便进一步分析。 1)、腹部局部范围有压痛及肌紧张，代表“局部炎症”类病种，按压痛的位置可作出诊断。如最常见的阑尾炎在下腹有局限性压痛。此外如常见的胆道蛔虫、胆囊炎、出血性肠炎、美克尔憩室、胰腺炎、肠系膜淋巴结炎等均有各自的压痛位置及其他特征，可以明确诊断。泌尿系结石、卵巢扭转也属于此类。 2)、腹绞痛、腹胀、肠型、肿物为主征，代表“肠梗阻”类病种。可再分为二组进行诊断：①、以肿物为主征：代表肠腔内梗阻，如肠套叠、蛔虫团或异物团阻塞。②、以肠型为主征：代表肠腔外梗阻，如粘连、索带的肠扭转。后者的肠型可表现为有压痛的隐约的囊性肿物（绞窄的肠袢）。嵌闭疝也属于此类 3)、腹胀、全腹有压痛、肌紧张、听诊肠鸣音消失，代表“腹膜炎”类病种。可再分为4种情况进行分析，腹腔穿刺有助于进一步分析。①、全腹压痛，以某部压痛突出，代表病灶性或蔓延性腹膜炎，如阑尾炎引起的腹膜炎，全腹压痛，以右下腹压痛突出，局部腹腔穿刺有脓。②、以腹水为主，无突出的压痛区，代表原发性或血源性腹膜炎。穿刺涂片多有球菌。如原有肝或肾病的腹水继发感染、原发性胆汁性腹膜炎、女阴道感染的蔓延。③、X线或肝区叩诊有气腹征，代表穿孔性腹膜炎。如伤寒穿孔或消化性溃疡穿孔。腹腔穿刺有气或胃肠内容物。④、腹胀扪诊有张力性肠型，代表坏死性腹膜炎。多为绞窄性肠梗阻引起，腹腔穿刺有血水或浑浊腹水。 3、决定治疗或手术的诊断要求 按上述的分析方法推断相应的病种，必须落实到具体的器官，并且明确就诊时的局部病理发展阶段。一般分3步进行。 1)、从腹痛分析到具体病种的诊断（从临床到病理的分析），如腹痛分析到阑尾炎。腹痛分析的肠梗阻等。 2)、进一步从临床表现做到分型、分期诊断（做到病理预诊），如阑尾炎还要诊断出化脓型、局部腹膜炎期，因为不同的病理决定不同的手术或不手术。 3)、以病理预诊应该出现的症状（教科书）核对病人的表现，（从病理到临床的核对），任何不符合处必须有所解释，不能解释或勉强解释处，均须另找凭证或修订诊断。 4、婴幼儿腹部诊断技术： 急腹症的诊断要求有明确的腹部体征，包 括压痛、紧张肿物、肠型。这些都需要病人回答准确。大孩子腹部体检要争取合作，引导正确回答。同时客观注意患儿腹肌运动情况。3岁上下，特别是就诊哭闹不安的患儿，则需以客观检查方法反复观察为主。首要是肯定压痛点与局部腹肌紧张程度，介绍下列方法供参考。 1）、三步对比检查：同时检查可疑的痛处与不痛处，观察不同反应。①母亲在患儿头部安慰患儿，同时握住患儿两手。医生顺序按压患儿腹部，左、右、上、下，比较压痛反应的哭闹表情。②放开患儿左手，任其抵抗。医生的两手同时压左右两点对比，反复观察找出压痛点（患儿一般表现为先尽力推开压痛处的医生的手）。③医生一手压住压痛点不动，另一手顺序按压其他部位。对照患儿自由的左手抵抗情况，以便明确压痛点、疼痛程度及范围。 在两手同时按压两点时，可以同时观察肌紧张程度。随着患儿哭闹、呼吸，无腹肌紧张侧检查的手渐渐压下，而有腹肌紧张侧检查的手则不能压下。对紧张压痛的检查必须反复多次（10次）才能确