危重病人的护理观察与抢救摘要.pptVIP

脉率较血压对休克时的循环变化更为敏感,血压未降低前,脉搏往往已 代偿性增快。低血压是诊断休克的重要指标,但不是早期指标 急危重症的快速识别 要点——生命“八征” 治 疗 - 维持器官功能 水电解质平衡 代谢酸碱平衡 营养热量平衡 生命体征稳定 器官功能支持 血 压 BP blood pressure 生命八征（1） 1 2 3 4 2 3 体 温 T temperature 呼 吸 R respiration 脉 搏 P pulse 皮肤粘膜 skin membrane 生命八征（2） 5 2 3 8 6 7 神 志 C consciousness 尿 量 U urine 瞳 孔 A apple of ones eye 观察 T P R BP 体温低于35℃ 或突然升高达39℃以上 脉搏＜60次/min 或＞140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌等 出现点头样呼吸或叹息样呼吸 成人＞40次/min或＜8次/min 舒张压持续＞95mmHg 以上 或收缩压持续＜90mmHg 以下 或血压时高时低 快速评估——生命体征 快速评估——SpO2监护体征 原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定 ，末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2，正常值：90-100% SpO2监测的影响因素: 1、体温因素:低体温致SpO2降低 2、低血压肢端末梢循环不良 3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低 4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低 5、血管收缩剂:使SpO2测值下降 快速评估——血糖 正常空腹血糖的范围为3.9～6.1mmol/L 警惕三种危象：低血糖危象 血糖低于.8mmol/L,伴有交感神经兴奋和中枢神经异常（脑缺糖） 高血糖危象 酮症酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮体升高，代谢性酸中毒） 高渗性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,明显脱水症状） 判断有无活动性出血 温度——引流管内液体温热 性质——鲜红色、血性 量——每小时﹥100ml 伤口敷料——有无渗血渗液 引 流 液 P、BP监测——首先P上升，BP开始或有轻微的上升，再下降，脉压差小于20mmHg提示休克 CVP监测——CVP低，血容量不足 生 命 体 征 面颊、口唇、甲床由红润转为苍白—灰白—紫绀 手足发凉、四肢浅表静脉变细、毛细血管充盈时间延长 尿量减少 不要忘记隐蔽性出血的评估 末 梢 循 环 出血的综合判断 神经功能评估-瞳孔 ⑴正常瞳孔 ⑵异常瞳孔 散大 缩小 单侧缩小 不等大 先救命后治病 ( critical patient ) ( acute patient ) (emergency patient) (non-emergency patient) 5-10分钟内给予病情评估和急救措施 30分钟内急诊检查 及急诊处理 30分钟至1小时 予急诊处理 视当时急诊情 况适当延时诊治 ( fatal patient ) 刻不容缓地立即抢救， 心肺复苏 生命垂危患者 普通急诊患者 非急诊患者 有潜在致命危险患者 暂无生命危险急症者 有效获取知识的能力 扎实的操作动手能力 非语言交流能力 敏锐精细的观察力 突出的应变能力 情绪的调节与自控能力 重症监护护士需要哪些素质？ 结合日常工作随时观察 通过经常巡视主动观察 对重点对象重点观察 平静的工作心态 以平常心对平常心来工作 无论你高兴、不高兴，上班时间相同 无论你高兴、不高兴，你的劳动量相同 无论你高兴、不高兴，病人对你的期望相同 无论你高兴、不高兴，医院对你的要求相同 无论你高兴、不高兴，同事与你的合作相同 敏锐的观察力 善于观察病人的病情轻重 善于观察病人的病情真伪 善于观察病人及家属的要求 善于观察病人及家属对医生的理解程度 善于观察病人家属对病人的态度 善于观察病人家属之间的合作关 自我保护的最佳方法： 良好的心态＋严谨的工作态度 危重病人单个最重要的征象-呼吸急促 气 道 气道阻塞的原因:直接外伤，血凝块，呕吐物，外界异物，中枢神经系统抑制（伴随软组织或舌根堵塞气道），感染，炎症，喉痉挛 ? 看: 发绀，呼吸节律或频率的改变，辅助呼吸肌参与呼吸，气道牵曳，意识水平的改变 ? 听: 喘息性呼吸音（呼噜音，喘鸣及哮鸣音，气过水音），完全气道阻塞使得呼吸音消失 ? 感觉: 气流减低或消失 呼吸：通气不足或氧合降低的原因 呼吸驱动抑制:中枢神经系统抑制 呼吸做功降低:呼吸肌无力，神经或脊索受损，虚弱，胸廓异常，疼痛 肺部疾病:气胸，血胸，胸腔引流，慢性