《病历书写规范》第五章修编说明与解读(徐州)精要.ppt

交(接)班记录 新增内容： 交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。? ?（卫生部原文） 3．交班记录应简明扼要地记录患者的主要病情、诊断治疗经过、手术患者的手术方式和术中发现，计划进行而尚未实施的诊疗操作、特殊检查和手术，患者目前诊断，主要病情和存在问题，今后的诊疗意见、解决方法和其他注意事项。 * 东南大学附属中大医院 * 会诊申请和会诊记录 修改内容： 1．会诊记录系指患者在住院期间需要其他科医师或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。申请会诊记录内容包括简要病史、体征、重要实验室和器械检查资料、拟诊疾病诊断、申请会诊的理由和目的。会诊单的书写应简明扼要。紧急会诊应在申请单右上角书写“急”字处并画圈。 旧版： （他）科 缺了“诊断” * 东南大学附属中大医院 会诊申请和会诊记录 删减、修改内容： 2．会诊申请内容由经治医师书写，主治医师审签，院外会诊需经科主任或主任医师审签并经医务处（科）备案。（新加的） 5．会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师姓名、职称、所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间等，主持人审核签名。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 （卫生部原文） ? 6．常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请