《第13章－大动脉炎145-152》.pdf

第十三章 大动脉炎 川北医学院附属医院 袁国华 大动脉炎是一种大血管的慢性非特异性炎症，主要累及主动脉及其主要分支、肺动脉和冠状动脉，导 致受累动脉不同程度的狭窄、甚至闭塞，部分病人因炎症破坏动脉壁的中层，出现动脉扩张或动脉瘤。有 关本病的最早记录见于18 世纪，但直至1908 年日本眼科医师高安（Takayasu）首先报道1 例21 岁女性 患者出现眼底视乳头周围动 脉吻合后，有关本病的报道才逐渐增多。1951 年 Shimizu 等首次对本病进 行了较详细的描述，并命名为 “无脉症”；1952 年 Caccamise 和 Whitman 将此类病症命名为高安病 （Takayasus disease ）。由于本病所侵犯的血管部位不同，所引起的临床症状和体征也不尽相同，而曾被 命名为“主动脉弓综合征”、“不典型 （先天性）主动脉缩窄”、“非特异性主动脉炎”等。我国学者黄苑和 刘力生也于1962 年在国际上首次提出缩窄性大动脉炎的概念。由于该病同样可以出现扩张性病变，因此， 目前统称为大动脉炎（Takayasus arteritis ）。 第一节 流行病学 本病见于世界各地，其中东南亚、非洲和南美洲等地区报道较多。目前尚无准确的有关本病发病率和 患病率的准确统计，而且随地区和种族的不同，其发病率差异较大。 典报告的年发病率为0.12/10 万人， 美国为0.26/10 万人；而在日本，1982—1984 年就报道2600 例病例。我国自1994 年以后，已报道病例近 2 000 例，实际上遇到的大动脉炎患者则更多。本病好发于年轻女性，发病年龄为5～45 岁，30 岁以前发 病占 90 ％。男女比例在发达国家如日本、美国等为 1 ∶9～10，而印度等欠发达国家为 1 ∶2 ，我国为 1 ∶3.8 左右。 第二节 病因和发病机制 本病病因未明。曾有许多本病与螺旋体、分枝杆菌、细菌及病毒等感染因子相关联的报道，但均未最 终确定。在结核感染发生率较高的第三世界国家中观察到本病较高的发病率，尸检则发现某些患者体内有 活动性结核病变，临床观察也发现，约 40 ％的大动脉炎患者合并结核病，其中主要为颈部、纵隔淋巴结 核和肺结核。但在血管病变部位未发现有结核杆菌，而且抗结核治疗对大动脉炎无效，说明本病并非直接 由结核菌感染所致。 近年来对大动脉炎与遗传易感基因的关系进行了 量的研究结果显示，大动脉炎的发病与人类白细胞 抗原 （HLA ）之间存在一定程度的关联性，但随地区及人种的不同，其与HLA 关联的位点亦不尽相同。 在日本人群中观察到大动脉炎与HLA-B52 和 HLA-DR2 有相关性，而在韩国和印度则发现 HLA-B52 和 HLA-B5 与大动脉炎有关联；在墨西哥 动脉炎患者中HLA-B39 频率则明显 高。党爱民对我国汉族患 者的研究显示，大动脉炎患者与HLA-DR4 和HLA-DR7 等位基因明显相关，而且HLA-DR7 等位基因上 游调控区核苷酸的变异还可能与病情有关，DR7 阳性患者病变活动及动脉狭窄程度均较DR7 阴性患者为 重。 HLA 抗原通过提呈抗原多肽在免疫反应中起重要作用，大动脉炎与HLA 的相关性联系提示免疫反应 参与该病的病理过程。实验研究也发现，大动脉炎患者常有血沉增快，免疫球蛋白增高，同时患者血清存 在多种自身抗体如抗内皮细胞抗体和抗主动脉抗体等，免疫病理研究则证实动脉病变部位有免疫球蛋白沉 积。这些证据支持大动脉炎是一种自身免疫性疾病。最近细胞分子生物学的研究结果显示，T 淋巴细胞可 能在大动脉炎的血管损伤中起重要作用。大动脉炎最早的病理改变为细胞浸润，其中主要为 T 淋巴细胞 （αβT 细胞、γδT 细胞及CD4+ T 细胞）。对这些T 细胞的受体分析发现，这些T 细胞特异识别某些 特定的抗原。因而有作者推测，动脉壁中的某些不明抗原