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International
Isocyanate
Institute
事故根源分析方法
Root Cause Analysis (RCA)
讲者:戴梦琪 2007-06-07
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议程
• 事故根源分析法
• 事故根源分析法在中国的应用
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Isocyanate
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议程
• 事故根源分析法
• 事故根源分析法在中国的应用
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事故调查过程
• 定义事故(问题)的范围
• 成立事故调查组
• 收集各类事故相关信息;有无类似事故发生过
• 组织归拢各类事故相关信息
• 事故根源分析 -(5个“为什么”;鱼刺图)
• 执行事故纠正措施
• 验证纠正措施的有效性
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• 为什么要用事故根源分析法?
•一般来讲,当问题产生时,人们往往相信他们能快速的找
到问题的答案。
我打赌有人把咖啡
泼到电脑里了
我想知道他们要多久才
能发现我没有插上电源
主机版被烧坏了
电脑被弄坏了 开关坏了
这种方式容易造成对问题的表象进行简单的“创可贴式的”处理和纠正
. . . 提供并不让人满意的结果!
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•事故根源分析方法(RCA)的定义:
•是研究产生事故各相关因子的一种系统的方法, 调查跟踪事
故和事故原因之间的因果关系,直到找到问题的根本原因。
设计、规划 设备
维修、维护
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