广东蒋龙元主任恶性心律失常诊治精要.ppt

恶性心律失常的治疗进展 中山大学孙逸仙纪念医院 蒋龙元 纲 要 恶性心律失常 引起严重血流动力学障碍的心律失常 心动过缓 病态窦房结综合征 房室传导阻滞 心动过速 心室扑动和心室颤动 恶性室性心动过速 病 因 主要病因：冠心病、风湿性心脏病、先天性心脏病、高血压性心脏病、心肌炎、心包炎、心肌病、二尖瓣脱垂、淀粉样变性、系统性红斑狼疮、营养不良、手术创伤、全身栓塞、白喉、恶性肿瘤及特发性窦房结硬化-退行性变 病理变化：窦房结细胞显著减少和纤维组织的大量增生 治 疗 原发病因治疗 药物治疗：β1受体兴奋剂，M-胆碱受体拮抗剂和非特异性兴奋传导促进剂，但多数患者疗效不够满意 安装人工心脏起搏器：对出现慢-快综合征，或心电图出现长间歇者（3s），或症状严重反复发作而药物治疗无效者，首选安装人工心脏起搏器 病 因 器质性心脏病：如风湿性心肌炎、急性下壁心肌梗死 药物：如洋地黄、奎尼丁、普鲁卡因酰胺等引起暂时性的房室传导阻滞 持久性的房室传导阻滞：见于冠心病、风心病、克山病、心肌炎后遗症、先天性心脏病、甲状腺机能亢进、粘液性水肿等，心脏直视手术或房室结退行性改变 迷走神经张力过高：Ⅰ度或Ⅱ度房室传导阻滞 治 疗 原发病因及诱因治疗 药物治疗 Ⅰ度和Ⅱ度I型AVB，一般无需抗心律失常药物治疗 Ⅱ度Ⅱ型及高度AVB、Ⅲ度AVB、三分支阻滞或双束支阻滞者，可选用β1受体兴奋剂、M-胆碱受体拮抗剂和非特异性兴奋传导促进剂 起搏治疗 药物治疗无效，伴有晕厥等严重症状，甚至发生过阿-斯氏综合征者，应及时安装人工心脏起搏器治疗 (二) 恶性快速型心律失常 急诊处理原则 长期治疗研究进展 恶性快速型心律失常 室上性心律失常 室上性心动过速、预激综合征伴快速性心律失常 室性心律失常 心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或(和)心室颤动的趋势 室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭 多形性室性心动过速，发作时伴晕厥 频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速 特发性心室扑动或(和)心室颤动 恶性心律失常的处理原则 恶性心律失常的急诊处理程序和原则 病人的评价： ——病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致？ 血流动力学稳定的心律失常 急诊处理程序和原则 一般有以下四种情况 房颤/房扑 窄QRS心动过速 稳定的宽QRS心动过速 室性心动过速（单形或多形） 应根据病史，常规心电图、食管心电图进行鉴别诊断 恶性心律失常的急诊处理程序和原则 房颤/房扑 评价：病人临床是否稳定，心功能是否受损，有无WPW，持续是否＞48小时 治疗：按房颤/房扑的处理程序治疗，立即治疗不稳定病人，控制室率，转复，抗凝 恶性心律失常的急诊处理程序和原则 窄QRS心动过速 尽量明确诊断：方法包括12导心电图，临床资料，刺激迷走操作，腺苷 可能的类型：包括异位性房速，多源性房速，室上速 按室上性心律失常治疗 室上速－药物复律法 维拉帕米、普罗帕酮 静脉缓慢注入，室上速终止，立即停药，有负性肌力和负性传导作用；器质心脏病、心功能不全、传导阻滞者慎用 腺苷或三磷酸腺苷 静脉快速注入，多在10~40S内终止心动过速 地尔硫卓、胺碘酮 可使用，但效率不高 毛花苷C 静注起效慢，目前已少用 食道心房调搏法 将食道电极插入食道近左房处，用高于心动过速20%的频率连续刺激4~8次，可迅速终止心动过速 同步直流电转复法 上述方法治疗无效，需要迅速终止发作者，可用低能量（50J）同步直流电转复心律 室上速－射频消融术 阵发室上速绝大多数为旁路参与的房室折返性心动过速及慢-快型房室交界区折返性心动过速，一般无器质性心脏病 首选根治办法：射频消融术 血流动力学稳定的宽QRS心动过速急诊处理程序和原则 首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食管心电图 若肯定为室速，按室速处理；肯定为室上速并差传，按室上速处理 在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘酮 稳定的单形或多形室速处理程序 血流动力学稳定的单形室速急诊处理程序和原则 可首先进行药物治疗 静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和 β-阻滞剂 利多卡因终止室速相对疗效不好 心功能不全的病人首先考虑胺碘酮 可