丙型肝炎诊断与治疗研究的新进展要点.pptVIP

丙型肝炎诊断与治疗研究的新进展 一、丙型肝炎在公众健康中的地位 二、丙型肝炎的自然病史和影响因素 三、诊断试验 四、丙型肝炎筛检试验 五、丙型肝炎传播的预防 六、抗病毒治疗对象 七、最佳治疗选择 八、治疗或未治疗病人的追踪随访 九、主要存在问题 一、丙型肝炎在公众健康中的地位 丙型肝炎是一个严重影响公众健康的问题。慢性丙型肝炎的发生率约为3%(0.1%~5%),在世界范围内有大约1.5亿慢性丙型肝炎携带者,在美国和西欧分别估计为4百万和5百万,东欧地区流行似乎比西欧地区高。在西方工业化国家约20%急性肝炎、70%慢性肝炎、40%终末期肝硬化和60%原发性肝细胞癌均为HCV感染所致或有HCV感染背景,约30%需肝脏移植。 新感染者的发病率估计每年为1~3/10万,但实际新感染者明显为高(大多数是无症状者)。发病率现下降的原因有:(1)由血制品传播的丙型肝炎几乎已下降至零;(2)全球性的预防也已显著降低了医源性传播。静脉注射或静脉药瘾仍然为主要的传播途径,由于对共用注射器危险性高度的认识及采用一次性注射器的措施使传播率降低。 二、丙型肝炎的自然病史和影响因素 丙型肝炎病程进展较为缓慢,大约15%HCV感染者自动痊愈,另外25%为无症状伴持续ALT正常和良性组织学病变,因此约40%病人恢复或预后良好。在有生化指标改变的慢性肝炎,大多数仅有轻微或者中度坏死性炎症和极轻度的肝纤维化,他们长期预后尚不明,并且其中大部分并非死于肝病,仅约20%慢性丙型肝炎病人在10~20年里进展为肝硬化,其中部分在未行肝脏移植的情况下死于肝硬化失代偿。因此大多数丙型肝炎病人可能活至他们正常生命的终结。 在向肝硬化发展过程中下列因素起重要作用: (1)感染年龄(年长者进展较快,年轻者进展较为缓慢); (2)饮酒(所有研究均表明酒精是一个非常重要的合并因素); (3)合并HIV感染; (4)合并HBV感染。 在肝硬化病人中,每年原发性肝细胞癌的发病率为1%~4%。因此,在明确或怀疑肝硬化病人应定期采用B型超声波和AFP进行监护。在无肝硬化的慢性丙型肝炎中罕见有肝细胞癌发生。 三、诊断试验 ELISA试验是简捷和廉价的最好初筛方法,其结果多数是可靠的,但在血液透析和免疫耐受病人中不够敏感。在低危的环境中,如血库和其它普通筛检环境,ELISA阳性结果中25%可能是假阳性,免疫印迹试验(RIBA)可以避免假阳性,因此,在高危人群和被怀疑丙型肝炎的对象,ELISA试验阳性应再由定性HCV RNA试验确认。 对不明原因的急性肝炎病人,首先应该采用ELISA试验,假如HAV、HBV的试验是阴性,必须采用HCV RNA定性试验。在ELISA阴性的不明原因的慢性肝炎病人中,尤其是血液透析和免疫耐受病人,应该进行HCV RNA定性试验。仅对抗病毒治疗前的病人建议用基因分型和HCVRNA定量试验。 四、丙型肝炎筛检试验 广泛筛检并是不可取,筛检应该局限于高危人群: (1)在第二代ELISA试剂检测开始前(1991年前)已经(或可能已经)接受血制品者; (2)血友病病人; (3)血液透析病人; (4)母亲患有丙型肝炎的儿童; (5)静脉药瘾或有药瘾史者; (6)器官或组织移植的供体。 五、丙型肝炎传播的预防 静脉注射和血制品应用是主要传播途径,后者在欧洲自1991年以来几乎已完全消除。性传播是非常罕见的,在稳定的同性恋或配偶中,HCV感染的流行十分低,无需使用避孕套,而在性伴侣较为复杂情况下流行较高,应使用避孕套。HCV感染的妇女妊娠并非禁忌,因而无需作常规HCV筛选。HCV垂直传播发生较少,母婴传播率低于6%。在高病毒血症水平或合并HIV感染的妇女,垂直传播危险性似乎较大。分娩方式(剖宫产或阴道产)和母乳喂养对传播无影响。有关丙型肝炎病人体外受精的垂直传播的危险性现阶段资料尚不充足。 六、抗病毒治疗对象 决定治疗是一个复杂问题,必须考虑众多可变因数,如年龄、健康状况、肝硬化的危险性、治疗应答、寿命影响估计,以及禁忌使用干扰素和利巴韦林的其它医疗情况等。 治疗前经皮肝穿刺活检可以提供肝脏有关炎症分级和肝纤维化分期资料,结合病程、临床状况和生化指标可作出治疗决定。目前基本公认有中、重度炎症坏死和(或)有纤维化病人应该接受治疗。 血清HCV RNA阳性的病人是治疗的绝对指征,但多数认为病毒血症处于较高时(2×106拷贝/ml)对治疗的应答相对较小。尽管如此,病毒血症水平不应作为否定治疗的理由。 一般认为基因1型较基因2或3型治疗应答为差,但基因型也不应作为否定治疗的理由。除刚出生的幼儿对干扰素效果尚需进一步研究外,儿童对单一干扰素治疗的应答率与成人相似,目前尚无干扰素与利巴韦林联合治疗的报道。 在HIV感染者中常发现慢性丙型肝