危重病医学第版围手术期内分泌系统危象精要.ppt

第三十章围手术期内分泌系统危象 目的与要求 掌握：急性肝功能衰竭病因、发病机制、临床表现、诊断及治疗 熟悉：麻醉手术后肝功能障碍的原因及临床特征 了解：肝移植术后常见问题及治疗原则 甲状腺功能亢进症危象 甲亢危象是甲亢的一种严重并发症 常发生于未经治疗或治疗不彻底者，加之某些应激因素使原有症状突然加重而达到危及生命的状态 死亡原因常为心力衰竭、高热脱水、电解质紊乱 其发生可能与单位时间内甲状腺激素分泌增多、交感神经兴奋性或应激性增高以及应激时肾上腺皮质储备功能不足等因素有关 诱因 一、甲状腺手术 二、感染 三、其他 1．强烈精神刺激，过度疲劳，妊娠毒血症，分娩等。 2．放射性碘治疗后． 3．药物反应，如输液反应，胰岛素引起的低血糖、洋地黄中 毒等。 4．代谢性疾病：如控制不住的糖尿病，脱水、酸碱失衡等． 5．心血管疾病，如充血性心力衰竭、肺梗塞等． 6．甲亢未控制患者，反复多次检查或挤压甲状腺． 7．尚未控制的甲亢患者，突然停用抗甲状腺药物。 发病机理 由于感染，甲状腺手术．放射碘治疗以及过 度挤压甲状腺等诱因的影响下，单位时间内过多大量的甲状腺激素释放入血 应激下儿茶酚胺活力增强 机体对甲状腺激素耐受性降低 临床表现 一 先兆危象 体温在38~39℃之间。 心率在120~159次/min，也可有心律不齐。 食欲不振、恶心、大便次数多、多汗。 焦虑、烦躁不安、危急预感 临床表现 二、典型的甲状腺功能亢进危象 全身性症状 高热39℃以上，大汗淋漓，皮肤潮红，继而汗闭，皮肤粘膜干燥，苍白，脱水 神经系统 极度烦躁不安，精神变态，以至麻痹、谵妄、昏迷。 心血管系统 心动过速，心率在160次／分以上，可出现心律失常，如过早搏动、心房颤动心房扑动、室上性心动过速、房室传导阻滞等。原有甲亢性心脏病者易发生心力衰竭。 消化系统 厌食、恶心、呕吐、腹泻、黄疸 临床表现 三 不典型的甲状腺功能亢进症危象 心血管系统：心房纤颤等严重心律紊乱或心力衰竭。 消化系统：恶心、呕吐、腹泻、黄疸。 精神神经症状：精神病或淡漠、木僵、极度衰弱、嗜睡、反应迟钝、昏迷。 体温过低、皮肤干燥无汗。 实验室检查 甲状腺功能 血浆总T3、T4游离T3、T4明显增高，尤其总T3及游离T3，价值更大。甲状腺吸碘率增高。 儿茶酚胺可升高 其他检查 转氨酶，γ-谷酰转肽酶可升高。黄疸时血清胆红素升高。胆固醇多低于正常。电解质，可出现血钠，钾、镁、磷降低。 治 疗 一般治疗 镇静 对兴奋、烦躁、谵妄，抽搐者，可用安定5～10mg肌注或静注；也可用苯巴比妥钠0.1～0,2肌拄，每隔6～8小时一次， 降温 对高热或超高热患者，首先物理降温，同时要用药物降温，用氯丙嗪25~50mg肌注或静滴， 全身支持治疗 纠正水和电解质紊乱，吸氧，处理心功能不全，保肝等。 治 疗 二、特殊治疗 抑制甲状腺激素的合成 立即给予大剂量抗甲状腺药物，以丙基硫氧嘧啶为首选 。 抑制甲状腺中甲状腺激素向血中的释放 复方碘溶液每次10~20滴鼻饲，每6小时一次，也可静脉滴注碘化钠1.0g溶于500ml液体中，24小时1~3g。 治 疗 降低周围组织对甲状腺激素和儿茶酚胺的反应性 用肾上腺素能受体阻滞剂 降低血中甲状腺激素水平 如病人对常规治疗无反应，特别是伴有神志障碍或循环中T4极高者，可考虑腹膜透析，人工肾及换血疗法，可将血中大量激素迅速清除。 治 疗 拮抗应激 应用肾上腺皮质激素，在发生危象时，对肾上腺皮质激素的需要量增加，尤其在高热或休克时，宜加用皮质激素，并具有非特异性退热、抗毒、抗休克作用。可用氢化可的松300～500mg／日静滴。也可用地塞米松15～30mg。病情好转后。逐步减量以至停用。 积极控制诱因 有感染者应采用有效抗菌素治疗。伴有其他疾病者，应同时积极治疗。 急性肾上腺皮质功能减退危象 是在各种应激情况下引起肾上腺皮质发生急性功能衰竭，多表现为感染，高热、胃肠紊乱、惊厥，休克、昏迷等症状 病因与诱因 慢性肾上腺皮质功能或垂体机能减退的患者处于应激状态下如感染、创伤、手术，胃肠紊乱、精神刺激，停用激素等情况，使功能已经减退的肾上腺皮质因负荷突然增重而衰竭 长期应用大剂量肾上腺皮质激素治疗，引起继发性肾上腺皮质萎缩，对应激的反应性差，如骤然停药或迅速减量，可诱发危象。 病因与诱因 三、急性肾上腺出血 (一)见于全身出血的急性传染病或血液病 如脑膜炎双球菌败血症，流血性出血热，急性白血病和各种原因引起的弥漫性血管内凝血等引起双侧肾上腺皮质出血。 (二)新生儿由于难产，窒息，