呼吸机的撤离精要.ppt

呼吸机的撤离 RICU:杨 建 主要内容 前言 超过90％的危重病人需要机械通气治疗 一旦原发病治疗好转，患者的自主呼吸能力恢复到适当水平时，应及时撤离呼吸机 机械通气时间的延长与院内获得性肺炎的发生、呼吸机依赖、病死率密切相关 及时成功的撤离呼吸机有利于患者的恢复和减少并发症 概念 撤机—— 在应用机械通气的过程中，患者的原发疾病得以控制，肺部的通气与换气功能得到改善，逐渐撤离机械通气对患者的呼吸支持，最终使患者完全脱离呼吸机的过程。 撤机的重要性 脱机延误：增加呼吸机引起的肺损伤、院内获得性肺炎的风险，增加气管插管引起的气道损伤和不必要的镇静，增加治疗费用，降低病人生活质量 脱机过早：呼吸肌疲劳、气体交换障碍、肺部感染风险的增高、增加再插管率和病死率 可接受的再插管率应该在5-15%之间 撤机前的准备 有效地治疗引起急性呼衰的直接原因 改善呼吸功能 ◎患者有充分的脱机思想准备 ◎降低呼吸功负荷 增强呼吸肌群的强度 ◎补充营养，提高血浆蛋白水平，使呼吸肌适应 撤机后的工作负荷 ◎尽早改用部分通气支持，改善心功能，使血流 动力学保持在正常状态 撤机筛查 导致机械通气的病因好转或去除 氧合指标：氧合指数＞150-200；PEEP≤5-8 cmH2O；FiO2≤0.4-0.5；pH≥7.25； COPD病人：pH＞7.30，PaO2＞50mmHg，FiO2＜ 0.35 血流动力学稳定，没有活动的心肌缺血，临床上没有显著的低血压（血管活性药物＜5-10ug/kg/min） 有自主呼吸的能力 脱机常用的筛查标准 评价呼吸功能的指标 每分通气量（MV）：5-10L/min为理想指标 最大每分钟通气量（MMV）：估计呼吸储备能力 潮气量（VT）：＞300ml 肺活量（VC）：代表通气储备和强度，正常65- 75ml/kg 最大吸气压力（MIP）：代表深呼吸能力，- 20cmH2O考虑撤机 呼吸频率（RR）：＜25次/分 浅快呼吸指数（f/VT):正常值40-60。＜80容 易；80-105谨慎；＞105困难 撤机的方式 自主呼吸试验（SBT） SBT的直接性：能提供一个直观的评估途径，明确病人无通气支持时的表现 SBT的安全性：不会造成不良后果，只要能在病人不能耐受时立即终 SBT的有效性：研究表明，能耐受30－120min SBT的病人，至少77％以上的病人都能顺利脱机 SBT的可能的副作用：呼吸肌负荷过高，引起疲劳。但这常在SBT的早期出现（最初几分钟），应注意试验刚开始阶段的密切监测 SBT一阶段—3～5分钟 ★医护应在床旁密切观察 浅快指数：＜105 呼吸频率：＞8次/分或＜35次/分 自主呼吸：潮气量＞4ml/kg 心率： ＜140次/分或变化＜20% 没有新发的心律失常 氧饱和度：＞90% 压力支持脱机 PSV脱机是在病人能耐受的前提下，逐渐降低压力支持水平 PSV可以提供一个完全的或部分的通气支持，降低PSV水平后，病人就需要更多的吸气努力来维持每分通气量 当PSV减至5～10cmH2O,就可以考虑脱机 SIMV脱机 SIMV脱机是逐渐降低SIMV频率,以致病人需要更多的自主吸气努力来维持每分通气量 保证有效通气，同时让呼吸肌得到锻炼 设置不当，会引起呼吸肌疲劳，增加不适感 几种脱机技术的比较 至今还没有指导选择何种脱机技术的结论性研究 有2/3的病人在首次的T管试验后就能顺利脱机拔管 使用T管试验或PSV方式，对结果（机械通气持续时间）并无明显差异 T管试验和PSV脱机两者均优于SIMV脱机 NIPPV有着广泛的使用前景，特别对于COPD病人的机械通气撤离 脱机失败的指标 RR＞30次/分；异常的呼吸类型；SaO2降低或呼出气CO2增加 血流动力学改变： HR变化＞20次/分，收缩压变化超过20mmHg，心电图改变 神经症状改变：焦虑、神经错乱、躁动、嗜睡 呼吸浅快指数＞105 脱机失败的原因及处理 拔管的指针 撤离呼吸机成功，观察1-2天。在FiO20.4时，血 气分析正常，估计不再行机械通气治疗 病人咳嗽反射、吞咽反射恢复 咳嗽力量较大，能自行排痰 自主潮气量5ml/kg；呼吸频率：成人20次/分，小儿30次/分，婴幼儿40次/分 检查无喉头水肿，上呼吸道通畅 下颌活动良好，以便拔管后出现呼吸障碍再度插管 胃内无较多的内容残留，避免拔管后呕吐误吸 具备以上所有指征时才考虑气管拔管。 拔管后并发症及