呼吸机相关性肺炎精要.ppt

患者及病原体携带者的隔离 ３ 加强机体免疫防御功能 建立人工气道患者，尽量避免经鼻插管、创造条件尽早拔除插管的同时，合理使用免疫调节疫调节剂可能有助于减少VAP的发生 免疫球蛋白 集落刺激因子（CSF） γ-干扰素可激活肺泡巨噬细胞，对细菌性或非细菌性肺部感染有潜在预防作用。另外肿瘤坏死因子（TNF）受体拮抗剂、血小板激活因子拮抗剂、IL-1受体拮抗剂等正在被研究或已被证明在预防和治疗医院内肺从方面有一定疗效 VAP的预防 有创与无创性机械通气序贯治疗COPD对降低VAP发生率的意义 ——“ 肺部感染控制窗” 的概念 有创与无创性机械通气序贯治疗对降低VAP发生率的意义 VAP的预防 开展ICU医院感染监测 口腔护理 q6h 每日间断唤醒 应激性溃疡 预防深静脉血栓 控制高血糖 合理输血 小 结 VAP诊断多采用临床诊断标准，简化CPIS评分可用于协助诊断和指导抗菌药物疗程 VAP初始经验性抗菌药物治疗非常重要，病程中需密切监测微生物学变化，以指导抗菌药物的调整，减少细菌耐药 应采取集束化的非抗生素策略防治VAP 谢 谢 * 如无禁忌症，将患者的床头抬高是非常重要的。 虽然研究已经表明，即使患者的卧位没有禁忌症，但是实际抬高患者床头的比率较低。 * 在某些研究中，应用气囊上方背侧有附加管腔的气管插管进行持续的吸引能够降低VAP205~40%. 额外支付的气管导管费用比降低VAP的费用还要多. * 洗手在医院内肺炎中的作用? 交叉定植在医院病原菌传播中起着重要作用. 在重症患者、医院环境以及医务人员手中革兰阴性杆菌大量存在，特别是气管插管患者的呼吸机管路上，如接近口腔的呼气管路。 接触患者前后洗手对于预防交叉感染非常重要。当医务人员有皮肤破损或皮炎时应戴手套。 尽管CDC建议接触患者应洗手，但研究资料表明洗手依从性很少超过50％。 新的诊断技术 支气管肺泡灌洗液中的髓样细胞表达的可溶性触发受体1(sTREM-1)浓度 研究显示，通过检测BAL液中的sTREM-1来诊断细菌或真菌性肺炎，比CPIS和降钙素原更准确,以BAL液中sTREM-I浓度5pg/ml作为诊断标准，其灵敏度98%，特异度90% 血清前降钙素 血浆降钙素原浓度大于0.25 μg/L，可作为诊断呼吸机相关性肺炎和开始抗菌药物治疗的辅助手段 C反应蛋白(CRP) 鉴别：ICU常见感染发热原因 鼻窦炎、咽喉腔感染 肺炎、支气管炎 脓胸 血管内导管感染 尿路感染 腹腔内感染 皮肤软组织感染 颅内压监测感染 菌血症：心内膜炎、血栓性静脉炎 ICU常见非感染发热原因 ARDS的增生期 肺栓塞 肺不张 药物热 输液输血反应 心肌梗死 胰腺炎 血栓性静脉炎 手术后 治 疗 加强人工气道的湿化和痰液的引流 早期恰当抗菌药物治疗 后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药 人工气道对呼吸道湿化的影响 粘膜纤毛运动受损--粘液潴留--痰痂--气道梗阻--肺不张 气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死 肺部感染 合适的温度和湿度非常重要！ 痰液的引流 吸痰 体位引流 初始经验性抗菌药物的选择 结合感染部位、疾病严重程度、可能病原菌种类及既往抗菌药物应用情况 患者的年龄、肝肾功能 本科室、地区病原菌及耐药情况 药代和药效学 借鉴关于HAP/VAP指南 初始抗菌药物经验性治疗：不伴有MDR病原体感染高危因素的HAP和VAP患者 可能存在的病原体： 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 抗生素敏感的肠道G－杆菌 大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌 推荐抗生素 头孢曲松 或 左氧氟沙星，莫西沙星 或环丙沙星 或 氨苄西林/舒巴坦 或 厄他培南 初始抗菌药物经验性治疗：伴有MDR病原体感染高危因素的迟发性HAP、VAP和HCAP患者 可能存在的病原体： MDR病原体 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 (ESBL+) 不动杆菌属 MRSA 嗜肺军团菌﹡ 抗生素联合治疗 抗假单胞菌头孢菌素 或 抗假单胞菌碳青霉烯类 或 ?-内酰胺/?-内酰胺酶抑制剂 ＋ 抗假单胞菌氟喹诺酮类 或 氨基糖甙类 ＋ 利奈唑胺 或万古霉素或替考拉宁 晚发或MDR－HAP、VAP、HCAP最初经验性抗生素静脉给药剂量 抗生素 剂量 抗生素 剂量 抗铜绿头孢类 氨基糖苷类 头孢哌