呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗精要.ppt

呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013) 中华医学会重症医学分会 江西省人民医院 何招辉 一、定义与流行病学 呼吸机相关性肺炎(VAP)指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎。撤机、拔管48 h内出现的肺炎，仍属VAP。 早发VAP发生在机械通气≤4 d，主要由对大部分抗菌药物敏感的病原菌(如甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等)引起； 晚发VAP发生在机械通气15 d，主要由多重耐药菌或泛耐药菌[如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌(MRSA)]引起。 在我国，VAP的致病菌多为铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，而部分的早发VAP，也可由多重耐药的病原菌(如铜绿假单胞菌或MRSA)引起。 二、诊 断 1、临床诊断： 1）胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影是VAP常见表现。 2）如同时满足下述至少2项可考虑诊断VAP： (1)体温38％或36℃； (2)外周血白细胞计数10×109／L或4×109／L； (3)气管支气管内出现脓性分泌物。 需除外肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞等疾病。 二、诊 断 2、微生物学诊断 1）标本的留取：VAP的临床表现缺乏特异性，早期获得病原学检查结果对VAP的诊断和治疗具有重要意义。疑诊VAP患者经验性使用抗菌药物前应留取标本行病原学检查。 获取病原学标本的方法： 非侵入性方法一般指经气管导管内吸引(ETA)分泌物； 侵入性方法常包括经气管镜保护性毛刷(PSB)和经气管镜支气管肺泡灌洗(BAL)获取样本。 推荐：与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌物用于诊断VAP的准确性更高（1B） 。 二、诊 断 2、微生物学诊断 2）气道分泌物涂片检查： 气道分泌物定量培养需要48～72 h，耗时较长，不利于VAP的早期诊断与指导初始抗菌药物的选择。 分泌物涂片检查(革兰染色法) 可在接诊的第一时间初步区分革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌。 对疑诊VAP患者，分泌物涂片阳性对VAP微生物学诊断的参考价值有限，不应作为初始经验性治疗的抗菌药物选择的惟一依据。而分泌物涂片阴性，特别是革兰阳性菌的涂片结果为阴性时，对除外VAP更有意义。 推荐：气道分泌物涂片检查，有助于VAP诊断和病原微生物类型的初步判别(1C)。 二、诊 断 3、感染的生物标志物 c反应蛋白(CRP)和降钙素原(PCT)是近年来临床上常用的判断感染的生物学指标。目前还无证据支持PCT有助于VAP的诊断。 对机械通气患者的前瞻性研究提示，人可溶性髓系细胞触发受体(sTREM-1)的表达水平是肺炎非常强的独立预测因素，但是否有助于VAP的诊断，研究结果则差异较大，甚至相反。因此，目前sTREM-1尚未能在临床推广使用。因此，目前sTREM．1尚未能在临床推广使用。 1，3-B-D葡聚糖(BG)和半乳甘露聚糖(GM)是目前协助临床诊断侵袭性真菌感染常用的生物标志物。BG和GM在免疫功能正常的机械通气患者中研究甚少，能否作为VAP病原学鉴别的生物标志物尚需更多的证据支持。 二、诊 断 4、感染和定植的鉴别分析 机械通气患者如果出现感染的临床征象(如发热、黄痰、外周血白细胞增多或减少)及肺部渗出的影像学表现，则需行微生物学检查以明确病原菌。 下气道分泌物定量培养结果有助于鉴别病原菌是否为致病菌： 经ETA分离的细菌菌落计数≥105 CFU／ml、经气管镜PSB分离的细菌菌落计数≥103CFU／ml，或经BAL分离的细菌菌落计数≥104 CFU／ml可考虑为致病菌； 若细菌浓度低于微生物学诊断标准，仍需结合宿主因素、细菌种属和抗菌药物使用情况综合评估。 二、诊 断 5、血培养和胸腔积液的培养 血培养是诊断菌血症的金标准，但对VAP诊断的敏感性一般不超过25％，且ICU患者常置入较多的导管，即使血培养阳性，细菌亦大部分来自肺外，源自肺炎的菌血症不超过10％。 胸腔积液的培养在VAP诊断中的研究尚少，若患者有胸腔感染的征象，则要进行诊断性胸腔穿刺，以排除是否并发脓胸或肺炎旁胸腔积液。 二、诊 断 6、CPIS 对VAP的诊断进行量化有利于VAP的诊断。 1991年Pugin等提出了CPIS，该评分是综合了临床、影像学和微生物学的情况，用于诊断肺炎