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政策、标准重点解读与工作要点建言 · 姜 国 和 · 江 西 省 卫 生 厅 确 定 南大一附院申报为“首批国家优质医院 创建重点联系单位” 区域优质医院（300家）必须是 三甲评审成绩优秀 国家优质医院（100家）必须是 三甲评审成绩夺魁 再通过国家组织的优质医院评审 一、评审政策、标准重点解读 国务院《医疗机构管理条例》 卫生部《医疗机构评审办法》 《医疗机构基本标准》 《三级医院评审标准》 《三级医院评审标准实施评审细则》 优质医院评定有关文件、会议要求 （一）、《三级综合医院评审办法》中有关规定 1. 评审文件：《评审办法》《评审标准》《细则》及《评审手册》都由卫生部统一制定。省级卫生行政部门可结合本地特点，遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则，对《细则》调整、作为附则，并报卫生部备案后施行。 2.评审权限：卫生部组织实施部属部管三级医院的评审；其余三级医院的评审由省级卫生行政部门组织领导和组织实施。 3. 评审周期：四年。医疗机构应在省级卫生行政部门规划期内向相应的评审组织申报评审。评审组织应在规定的时间内完成评审。 4.评审方式：评审包括周期性评审和不定期重点评价,不定期重点评价分值不低于该周期性评审总分的30%。 5.评审分为四个部分：书面评价、信息评价 现场评价、社会评价 6. 评审申请：医疗机构在接受现场检查评审前，应开展不少于6个月的自评以及持续改进工作，并向评审组织提交自评报告。 7.现场评审：采取听取汇报、与管理人员讨论、现场考察、病案与文件检查、理论与技术操作考核、接待病人及群众来访、技术项目评估等方式。 借鉴国际医院等级评审先进方法，引入JCI评价理论，采用现场追踪评价方法进行评价； 充分利用医院信息资源，调用期前一年全部病历的首页，作数量、质量、效率的分析评价。注重 DRGs评价； 8.评审结论：医院评审的结论分为甲等、乙等、不合格。 评为甲等、乙等的医疗机构，由卫生行政部门发给卫生部统一格式的等级证书。 评为不合格的，应限期整改后申请复评，复评合格只能评乙等；复评不合格的，应当予以降等、降级，直至取消医疗机构许可证。 评审结论由卫生行政部门定期向社会公布。评审证书的有效期与评审周期相同。有效期满后，医疗机构不得继续使用该评审证书 9.评审纪律：实行强制性评审、强制性合格制度 办法第三条 各级各类医院均应当遵照本办法参加评审 办法第五十条 医院评审结论为不合格的，卫生行政部门应当依法给予或者建议其上级主管部门给予医院法定代表人或者主要负责人行政处分或者纪律处分 （二）优质医院设计 优质医疗资源分档 优质医院： 不是在现有医院建设、管理、工作的基础上，总结完善、上报审批的。 而是要经过一个着力打造和建设的过程。 要有组织、有领导 , 有目标、有计划的进行。 1. 优质医院特点 优质医院的比较特点，考评重点： 不比：床位数、诊疗人数、住院人数、手术人数 要比：诊疗病种、学科水平、高新技术、 疑难病例、高难度手术  要比：教学、研究能力和水平 要比：医院资源和实力的辐射功能、带动功能 要看对外界的影响力： 外埠就诊 培养博士、硕士 外请会诊、讲学（学术传播） 国际、国家级科研 通过创评优质，实现三个转变： ⑴在发展方式上，要从规模扩张转变为质量效益型  ⑵在管理模式上，要从行政化的粗放管理转变为科学化信息化的精细管理 ⑶在投资方向上，要从注重医院基本设施等硬件建设转变为加强学科建设、人才培养与提高待遇等软件建设。（医务人员满意、病人满意、政府满意）  在评审优质医院过程中 无论是资源配置（人员、设备、经费）评 价，还是效率、效益的考评，都按每百张床 （每张床）计算，不能医院之间整体比较。 3. 评审方法 （1）建立医院HQMS数据库（医院质量监测系统） 三甲医院的诊疗