5A专科课程急重症伤口评估.ppt

專科課程急重症傷口的護理 主報者 N4林宜青 時間 95年4月28日 地點 5A醫師室 教學目標 能了解創傷病患之處置予護理 能了解燙傷病患之處理原則及護理 能了解壞死性筋膜炎的臨床處置及護理 大綱 前言 創傷(Trauma) 到院前處置 檢傷分類流程表 創傷之生理反應 創傷病患護理 燒傷 燒傷傷口分級及處理原則 檢傷分類 燒傷傷口的護理計劃 壞死性筋膜炎(Necrotizing Fasciitis ) 病因、臨床、表徵、診斷、治療 創傷弧菌(VIBRIO VULNIFICUS) Fourniers gangrene 護理 結論 前言 在傷口照護醫學中有些傷口的進展是非常急速，當臨床人員未及時予處置往往造成病患身心嚴重傷害。 本文針對三種急重症傷口的進展來討論，祈能增加臨床護理人員面對此類傷口警覺性，能進而給予病患身心靈照護。 創傷(Trauma) 創傷(Trauma)指經歷重大災難時所受到的嚴重傷害。這種傷害可能是身體方面的，也可能是心理方面的，而身體上的創傷亦會帶來心靈上的震驚。 創傷是導致台灣地區四十歲以下具有工作能力的年輕人死亡的第一大原因。創傷不只個人受影響，而是整個家庭、社會、國家遭受嚴重傷害，因此它是一個非常重要的衛生醫療問題。 創傷處置包含：創傷預防、到院前緊急救護系統、創傷急救開刀、創傷照護品質、一般公眾之創傷教育……等 。 到院前處置 首度評估/處置 評估現場安全及傳染病控制(如：戴手套、口罩或維目鏡) 呼吸道與頸椎之維持 請夥伴先以雙手將病人頸椎固定於中立姿勢 打開並評估呼吸道 視情形放置口咽呼吸道或鼻咽呼吸道 呼吸 評估呼吸情形 視情形給予氧氣治療(如：以氧氣面罩、鼻導管或甦醒球給氧） 處理任何會影響呼吸的問題，如氣胸 循環 檢查脈搏 評估周邊循環（如膚色、溫度、指尖微血管充填時間） 檢查是否有嚴重出血情形，若有則馬上加壓止血 測量生命徵象 殘病程度 利用“清、聲、痛、否”初步檢查神經系統功能 上頸圈（上頸圈前先檢查是否有氧管偏離、頸靜脈怒張及頸椎異常情形） 暴露病患 視情形將病患衣物移除 快速檢查是否有嚴重創傷傷口或骨折情形並處理 狀況 如需要，在此階段下決定立刻送醫，若不需要，則繼續執行二度評估 補充體液 選擇適當大小的針頭（至少18號) 選擇適當溶液 設置第一條靜脈注射 將輸液管調節器調到適當速率 如需要，設置第二條靜脈注射 二度評估 頭部 檢查腦部及頭是否有傷口 檢查眼睛瞳孔大小及對光的反應是否一致 頸部 檢查是否有氣管偏離、頸靜脈怒張情形 觸摸頸椎是否異常(可於一度評估時先完成) 胸部 視診及觸診是否有傷口、骨折情形 聽診呼吸情形 腹部/骨盆 視診及觸診是否有傷口、骨折情形 檢查骨盆 下肢 檢查左腿 檢查右腿 檢查感覺、運動及末端脈搏 上肢 檢查左手臂 檢查右手臂 檢查感覺、運動及末端脈搏 身體背部與臀部 檢查背部是否有傷口或骨折情形並將病患移上長背板 特殊處置 包紮 固定骨折 適當脊椎固定 檢傷分類流程表 創傷指數: Revised trauma score 小兒創傷指數:Pediatric trauma score 創傷之生理反應 創傷均會引發身體上一系列多重器官系統之生理反應，這些生理反應在外傷的痊癒恢復系統過程中是必須的。當組織傷害不很嚴重時身體代償反應可使病患很安全的克服，但當傷害過大或病人生理儲備(physiological reserve)不足(年齡大、心肺功能不良)則會造成病人的休克、器官功能不良，甚至死亡。 創傷之生理反應 當身體受到傷害初期由於流血造成體液流失，及傷口附近水分蒸發，導致血中容積減少嚴重者產生低血容積的休克、低血壓、低心搏出量，此時我們身體的交感神經會興奮造成心跳變快、血管收縮產生代償，此時若治療未早期介入或未見效果常導致各器官衰竭甚至死亡。 當病患血壓恢復後，其周邊血管的阻力較正常低、心搏量增加，其氧氣輸出量增加，此時增加的氧氣輸出量正得以應付身體能量消耗增加，病患在此時期其生理反應為高代謝率及異化作用增加。當病患由異化代謝進入同化代謝，即表示已進入恢復期。 發炎介質介入-這些介質增加我們免疫力及傷口復原，但同時使血管通透性增加，造成器官傷害。若外傷病患合併細菌感染，炎症反應將更嚴重。 創傷病患護理 氧氣治療 Oxygen delivery(血氧輸送)=Cardiac output (心搏出量)×O2 content(血氧含量) 輸液治療 外傷導致炎症反應，使血管通透性增大；輸液治療除了補充失血量外需補足體液流失量。 疼痛控制 疼痛過強導致病患壓力增加，進而延長恢復期；另可以降低病患不舒適。 營養支持 提供能量、並提供胺基酸補充異化作用所流失蛋白質。 心理支持 預防創傷後壓力疾患(posttraumatic stress dis