危重症呼吸支持治疗技术讲解.ppt

器官支持是危重症医学临床实践重要内容之一，机械通气已经涉及气体交换、呼吸做功、肺损伤、胸腔内器官压力及容积环境、循环功能等，可产生多方面影响的重要干预措施，并主要通过提高氧输送、肺脏保护、改善内环境等途径成为治疗多器官功能不全综合症的重要治疗手段。 机械通气分类 根据是否建立人工气道分为 1.无创（NPPV） 2.有创 无创正压通气（NPPV ） 1、NPPV：无需建立人工气道的正压通气常通过鼻/面罩等方法连接患者。 2、适应症：具有呼吸功能不全的表现，并且无使用NPPV的禁忌证均可试用NPPV。 3、禁忌症：意识障碍，呼吸微弱或停止，无力排痰，严重的脏器功能不全，未经引流的气胸或纵隔气肿，严重腹胀，上气道或颌面部损伤/手术/畸形，不能配合NPPV或面罩不适等。 （NPPV可作为急性加重期COPD和急性心源性肺水肿患者的一线治疗手段，合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先试用NPPV） NPPV通气模式 1.持续气道正压（CPAP） 2.双水平正压通气(BiPAP) BiPAP 1.自主呼吸通气模式（S模式=PSV+PEEP） 2.后备控制通气模式（T模式=PCV+PEEP） 参数设置 IPAP（吸气压）/潮气量：10—25cmH2O/7—15ml/kg。 EPAP（呼气压）：3—5cmH2O 后备频率（T模式）：10—20次/分 吸气时间：0.8—1.2秒 （应用NPPV 1—2小时病情不能改善应转为有创通气） 机械通气（有创） 呼吸机适应症 1、各种原因各种类型的呼吸衰竭（特别是Ⅱ型呼衰) 2、急度急性肺心肿，如ARDS、SARS 3、重度哮喘持续状态 4、神经肌肉病变，引起呼吸麻痹，如重症肌无力、格林巴利 5、大手术中和手术后呼吸支持 6、心肺复苏病人 生理指征： 1、呼吸频率35次/分，5次/分 2、肺活量降低＜10~15ml/kg，VT＜5ml/kg 3、自主潮气量小于正常的1/3者 4 、生理无效腔/潮气量＞60％者 5 、PaO2＜60mmHg,，PaCO2＞50mmHg 6 、最大吸气压力＜25cmH2O者 7、P(A—a)O250mmHg(FiO2=21%) 8、P(A—a)O2300mmHg(FiO2=100%) 禁忌症： 1、气胸或纵隔气肿的病人，未作引流之前禁用 2、伴有肺大泡的呼吸衰竭 3、急性心肌梗塞继发的呼吸衰竭（避免加重心 脏负担，使心排出血量减少和血压下降） 4、休克（低血容量性休克纠正后再用） 5、大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭 呼吸机常用模式 AC模式=CV+AV 是一种较先进的通气模式。它与单纯辅助通气不同的是，当自主呼吸频率过慢时，每分通气量小于设定量时，呼吸机本身可检知，并自动的控制通气方式来补充，以防止通气不足的发生。 AV模式（辅助通气） CV模式（控制通气） SIMV（同步间歇指令通气） 必须在自主呼吸中，呼吸规律的同步的送气几次，以补充自主呼吸的通气不足, 用此种方式监测潮气量、呼吸频率 特点： （1）可保证病人有效通气 （2）适当的调节呼吸频率，有利于呼吸肌的锻炼，有利于脱机 （3）在缺乏血气监测的情况下，当PaCO2过高或过低，病人可以通过自主呼吸加以调整，减少发生通气不足或过度的机会 （4）病人舒适，容易接受 PEEP (呼吸末正压) 吸气由病人自发或呼吸机产生，而呼吸终末借助装在呼气端的限制气流活瓣等装置，使气道压力高于大气压 目的扩张萎陷肺泡，肺泡的容量增加，恢复正常的功能残气量（FRC） 用于严重低氧的病人，一般不低于3~5cmH2O，不超过10cmH2O，如在10cmH2O以下，对循环功能影响不大 CPAP（持续气道正压通气） 自主呼吸的基础上，对整个呼吸周期均给予一定的气道正压，使整个呼吸周期气道压均高于大气压水平 PSV（压力支持通气）：  在自主呼吸的基础上，每一次吸气都受呼吸机一定程度的压力支持，减少病人本身的呼吸作功，有利于恢复疲劳的呼吸肌. 叹气深吸气（S