多发性骨髓瘤及肾损害.ppt

MIDD：病理 图示单克隆免疫球蛋白沉积病弥漫性结节性肾小球硬化 MIDD：病理 肾小管可见明亮、可缩进、PAS染色阳性，刚果红染色阴性的基底膜带状增厚，以髓质最为明显。相似变化亦可见于直小血管周围，髓质间质无此改变。罕见补体沉积，无淀粉样蛋白P成分。电镜下可见肾小管基底膜外侧（间质侧）点状电子致密物沉积，而无原纤维形成依据。 MIDD：病理 图示免疫荧光检查示肾小管基底膜免疫球蛋白κ轻链染色阳性（A），而λ轻链染色阴性（B）。 MIDD：病理 电镜示明显增厚的基底膜将肾小管上皮细胞与基质分开，点状电子致密物浓集在基底膜基质侧。 MIDD：治疗 MIDD的治疗类似多发性骨髓瘤，由单纯性化疗或化疗与自身干细胞移植联合治疗组成，化疗常用苯丙氨酸氮芥和泼尼松。苯丙氨酸氮芥和泼尼松疗法5年总体人存活率和肾存活率分别为70%和37%。开始就诊时血清肌酐升高幅度与治疗应答率呈反变。小样本非对照研究支持MIDD患者选择大剂量化疗与自身干细胞移植联合治疗。 MIDD：预后 MIDD患者透析后生存时间为7月～48月。因骨髓瘤预后恶劣而不主张在此类患者进行肾移植。 MIDD患者中位生存时间为4年。6月、1年和4年生存率分别为86%、66%和52%。重要的死亡预告因素包括高龄、多发性骨髓瘤和肾外表现。 免疫细胞衍生性淀粉样变(AL-Amyloidosis)：概述 在多发性骨髓瘤患者中30%可见AL-淀粉样变，反之在AL-淀粉样变患者中仅20%为多发性骨髓瘤。蛋白尿是患者初诊时最常见的临床表现，约80%的患者有蛋白尿，其中30%～50%为肾病综合征。约50%的患者肾功能不全，常为慢性，其中20%血清肌酐水平＞177?mol/l。90%的AL-淀粉样变患者在诊断时免疫固定或免疫电泳试验证实血清或尿液中有单克隆蛋白。 免疫细胞衍生性淀粉样变(AL-Amyloidosis)：概述 70%患者尿中可见单克隆轻链，与MIDD患者不同，ML-淀粉样变患者中80%尿液中为λ轻链。AL-淀粉样变的诊断需要组织学证实淀粉样蛋白。联合应用骨髓穿剌和骨髓活检可诊断出90%的AL-淀粉样变患者，初始诊断时推荐骨髓穿剌，继之骨髓活检。若骨髓穿剌和活检结果阴性，有肾脏疾病临床证据的患者95%上经肾活检可明确诊断。 免疫细胞衍生性淀粉样变(AL-Amyloidosis)：病理 淀粉样变的诊断取决于组织化学和超微病理证实肾组织中淀粉样蛋白。淀粉样蛋白沉积物呈嗜曙红、PAS染色弱阳性而无细胞成分。其与胶原、纤维蛋白、肾小球内蓄积物和血管病变等玻璃样沉积物的区别在于淀粉样蛋白对刚果红亲合力高，刚果红染色切片偏振光下观察呈双折射。 免疫细胞衍生性淀粉样变(AL-Amyloidosis)：病理 肾淀粉样变刚果红染色双折射。刚果红染色肾小球经偏振滤光片观察呈绿色双折射。 免疫细胞衍生性淀粉样变(AL-Amyloidosis)：病理 电镜下可见淀粉样蛋白沉积物呈随机排列的平均直径90 à～110à的无分支原纤维。淀粉样沉积物几乎见于所有肾小球和血管，肾小球内初妈沉积部位为系膜区。沉积范围逐步扩展到内皮下，浸润并取代基底层，肾小球基底膜局灶性散开、失去银易染性并断裂。淀粉样蛋白上皮下沉积可形成银染阳性钉突而易于与膜性肾病混淆。活检组织小管和间质受累不常见，若病变累及小管间质则髓质间质和直小血管较皮质更易受累。 免疫细胞衍生性淀粉样变(AL-Amyloidosis)：病理 图示肾淀粉样变超微结构。淀粉样沉积呈长度不定的随机排列的直径10nM原纤维。 免疫细胞衍生性淀粉样变(AL-Amyloidosis)：治疗 治疗重点是应用细胞毒药物抑制单克隆副蛋白生成。标准化疗包括泼尼松和苯丙氨酸氮芥，晚近应用大剂量化疗与自身干细胞移植。近期采用更为敏感的游离轻链定量测定方法证明治疗诱导血液学缓解（血清游离轻链减少50%）的AL型淀粉样变患者存活时间明显延长，病情稳定甚至消退。 免疫细胞衍生性淀粉样变(AL-Amyloidosis)：治疗 对仔细选择的AL型淀粉样变患者自身干细胞移植似乎是一种可供选择的治疗方法，即使这些患者已进入终末期肾脏病阶段。不幸的是仅有20%的AL型淀粉样变患者适合自身干细胞移植。由于干细胞移植仅适用于疾病限定阶段的患者，故对于AL型淀粉样变的患者来说早发现早治疗至关重要。 免疫细胞衍生性淀粉样变(AL-Amyloidosis)：透析与移植 肾脏病变在AL型淀粉样变患者中非常多见，其中1/3的患者进展至终末期肾脏病。AL型淀粉样变患者由明确诊断到开始透析的中位时间约15个月。处于透析治疗的患者中位生存时间为8至22个月。接受透析治疗的各